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急性脑卒中的重症监护 |
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监测。缺血性中风的脑水肿和占位效应的处理：①将头部和上身抬高20～30度，摆好体位防止压迫颈静脉；②避免采用可能掩盖症状或诱导神经功能恶化的措施，避免应用含糖静脉注射液和半张液；③高渗治疗：甘露醇弹丸式静脉注射，保持血渗透压＞310mmol/L，可辅用速尿或用甘油制剂替代甘露醇；④气管插管轻度过度换气，换气到CO2分压为4 kPa，手术前过度换气是有力的支持性治疗；⑤必要的早期减压手术能减少死亡率而不增加存活者的残疾程度。
4.高血压的治疗：平均动脉压是脑灌注的重要因素，正常脑灌注在8～20 kPa，脑血管阻力的自身调节使脑血流基本恒定。长期患高血压的中风患者，自身调节曲线的下限上调至10～13 kPa，这些患者在平均动脉压低于13 kPa时就有脑灌注不足。某些用钙离子拮抗剂或血管紧张素转化酶抑制剂治疗的患者，在平均动脉压下降2 kPa以上超过24小时时就可出现脑灌注不足。急性中风时脑的自身调节常受损，平均动脉压轻度下降可致脑血流减少。缺血性中风发生24～48小时后血压可自发下降。基于以上事实，Hacke等建议缺血性中风的急性期不必常规降压治疗，若连续两次测量发现收缩压＞29.3 kPa或平均压＞18.7 kPa则需要处理，且不应使收缩压低于21.3 kPa。Lisk等认为：缺血性中风患者血压在21.3/17.3 kPa以下时不能用降压药物，舒张压增高是主要的降压指征；脑出血患者血压保持在21.3/13.3 kPa左右为宜，不应低于平常的20%；蛛网膜下腔出血者收缩压在18.7～21.3 kPa为宜，平均动脉压不能超过14.7 kPa，原有高血压者可放宽到16 kPa。合适的降压药物包括拉贝洛尔、甲基多巴、乌拉地尔等。硝普钠和硝酸甘油能增加颅内压，使脑缺血加重。
5.其它问题的处理：体温增高应给解热药物及冰袋降温，如有感染迹象应选择适当的抗生素治疗。中风病人由于昏迷、卧床、误吸等原因易并发肺部感染，其中昏迷患者的50%、死亡患者的20%～39%患有肺炎，及时的诊断、有效的抗生素治疗和呼吸管理是处理的关键。中风急性期常出现高血糖，可加重病情，空腹血糖水平高于13.9mmol/L时应予胰岛素治疗，建议肠外营养所含的葡萄糖每天不超过40g，但血糖维持在5.5～11.1mmol/L是必要的。大约10%～14%的中风患者发生抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH)，重者出现明显的低渗性低钠血症，可加重脑水肿，故应予纠正，但要避免纠正过快，防止桥脑中央髓鞘溶解。急性低钠血症可给予3%盐水和速尿输入以快速纠正，使血钠浓度以每小时1mmol/L速率上升，但在发病的第一个24小时内，血钠纠正不应超过130mmol/L。慢性有症状的低钠血症也应纠正，但血钠上升速率应低于每小时0.6mmol/L。有精神症状、癫痫发作以及血钠低于120mmol/L者应避免使用高渗盐水。每天监测钾水平，建议每日静脉补钾20～60mmol/L。神经原性肺水肿和上消化道出血是中风的两个严重并发症，提示病变波及下丘脑，应注意预防和早期识别，前者治疗以利尿和降低肺动脉压为主，后者以抑酸和局部止血为主。急性中风患者都有发生静脉血栓或肺梗塞的危险，可应用小量肝素或低分子肝素以及早期被动活动、穿弹性长袜来预防。如果已出现明确的深部静脉血栓，应予充分的抗凝治疗。若CT显示有大量颅内出血或准备手术治疗者，应避免抗凝治疗而采用间断充气加压治疗。尽早进行理疗、语言和职业康复以改善功能，但预后亦不可忽视。
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