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急性脑卒中的重症监护 |
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冯立群 张茁 洪昭光
急性脑卒中(中风)的重症监护一直是有争议的问题，大规模监护的开展能否改善患者预后仍需讨论，中外多数学者认为利大于弊。
住院中风患者约10%需要重症监护，原因主要为大面积半球梗塞、椎基底动脉阻塞、严重的颅内和蛛网膜下腔出血、昏迷、后组颅神经麻痹、吸入性肺炎和心肌梗塞等合并症。随着选择溶栓等特异治疗的患者增多，需要重症监护者还会增加。
一、中风重症监护的形式
中风重症监护可采用急诊监护、普通ICU监护和神经重症监护三种形式。无论哪种形式，工作人员的职责和分工必须明确，患者选择必须标准化。基本的诊疗原则包括：生命功能的支持、详细的诊断、优先住院、神经外科和内科医生在需要时及时会诊、对有适应证的患者进行特异治疗、防止恶化和并发症、危险因素的纠正、适时的康复和二级预防。
1.急诊监护：利用急诊的抢救监护设备使需要立即监护的患者得到及时、合理地处理；神经科医师参与急诊，可以提高诊疗速度，最大限度地选择适合特异性治疗的患者；急诊快速反应系统可减少诊疗中的耽搁。可借鉴急性心肌梗塞生存链的概念，建立急诊中风治疗的“6D”原则：①发现(detection)：早期发现症状；②转送(delivery)：迅速转送患者到医院；③门(door)：进入急诊室，优先收住院；④数据(data)：迅速开始CT检查、体检和病史采集；⑤决断(decision)：选择药物或其它治疗；⑥药物(drug)：适时开始治疗。
2.ICU监护：普通ICU监护的优越性：为需要心肺监护治疗的中风患者提供ICU设备和训练有素的护士，有利于处理中风患者的各种危险因素和严重合并症。ICU监护所需条件：足够的床位、神经科专业医师、神经放射医师、监护和实验室检查设施、人工呼吸机、CT及多普勒超声等影像设备，神经外科、麻醉科和内科医师会诊。可在ICU进行静脉或局部溶栓治疗、气管插管及人工呼吸、颅内压监测、对严重的脑水肿实施减压手术等。
3.神经重症监护：可提高诊疗速度，利于实施合理的中风诊疗策略；为中风急性期的高容量-高灌注治疗、溶栓治疗、脑室引流、减压手术等提供专业化的重症监护室；为有创性治疗和早期床旁康复提供便利；非神经系统并发症可经会诊得到专门处理。神经重症监护要求：全天有神经科医师或神经重症监护医师，每个患者有一名护士监护，除了中风ICU监护设备外，还应有神经功能和颅内压监测设备。神经重症监护的中心工作包括监护和处理脑水肿、脑血流、脑电活动、一般状况和心肺功能，进行手术后监护。那些仅需要持续监护的患者可进入中风治疗单元(小型专业化中风治疗病房)，全天每2～4例患者有一名护士监护即可。配有呼吸机的中风治疗单元可完成部分神经重症监护工作。
二、中风重症监护的专业性问题
1.一般状况和脑的监护：持续监测内容：ECG(观察有无心房纤颤、房室传导阻滞、心动过速、心动过缓、心肌梗塞以及室性心律失常)、血氧饱和度、血压、体温，少数患者需要颅内压监测。间断监测内容：意识水平、神经功能、血糖、电解质、红细胞压积、CT。
2.心脏监护：中风后的第一个月内，6%患者可因意外的心律失常而猝死。中风患者中，40%～70%有明显的冠脉缺血症状，15%～20%血管造影有严重的冠脉病变，无冠脉缺血症状的患者约38%血管造影有异常。25%～39%的中风患者在急性期首次出现心律失常，以室性心动过速和心房纤颤为常见，有严重心律失常的患者死亡率可达80%。由于一些间断的心律失常未被报告，中风诱发的心律失常发生率实际更高。无缺血性心肌疾病的中风患者心电图和心肌功能也会受到影响，且心肌的病理改变为以神经为中心的局部坏死，表明交感神经机制可能是中风诱发心脏异常的原因，由此可见中风患者心脏监护的重要性。在欧洲，1997年提出的急性中风患者接受心脏监护的建议标准为：所有中风患者至少24小时监护；有心脏病史者监护到离开中风监护单元；没有心脏病史，但近期出现ECG异常、心律失常、CK-MB水平增高者监护到这些异常消失；所有中风患者或TIA患者，如果原无心血管病或原有心血管病现在病情加重，应考虑心脏灌注和功能的评价。
3.治疗脑水肿和颅内压增高：急性缺血性中风患者出现神经功能恶化的主要原因是脑水肿和占位效应。脑水肿的症状和体征在发病的第2～3天出现，但有时出现早、持续时间长。患者可表现困倦、头痛和呕吐、凝视麻痹或外展麻痹、瞳孔不对称、周期性呼吸、视乳头水肿。因此，大面积半球梗塞和小脑梗塞的患者应经常检查这些症状和体征以决定适时干预。CT扫描有助于早期识别和鉴别，不推荐常规颅内压[1] [2] 下一页
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