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膝关节镜下重建前交叉韧带术的手术配合 |
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夏会娥
膝关节前交叉韧带(ACL)断裂是一种严重的膝部损伤，ACL断裂后，引起关节功能障碍，后期可继发半月板和关节软骨损伤［1］。膝关节镜下重建ACL是近年来发展的一项新技术，具有损伤小、病人痛苦少、不破坏膝关节周围结构、功能恢复快等优点。我科1992～1996年设计并制造了ACL定位导向器成套装置。不但可以在关节镜下确定ACL附着点的合适位置，并且能够确定理想的骨道入口，缩短手术时间。经临床应用20例，效果满意。其手术配合总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组20例，男10例，女10例，年龄17～38岁，平均26岁。左膝8例，右膝12例。受伤时间2个月至3年，平均15个月。运动伤10例，交通伤4例，高处坠落伤6例。经关节镜检查证实：ACL损伤10例，ACL损伤合并内侧半月板损伤4例，合并外侧半月板损伤5例，合并后交叉韧带不全损伤1例。
1.2 手术方法
行硬脊膜外麻醉，患者取平卧位，患侧大腿上中1/3处扎气囊止血带(备用)。膝关节镜下取膝前正中约8 cm的皮肤切口显露髌骨、髌韧带及胫骨结节。于胫骨结节处用微型锯切取一楔形骨块，长25～30 mm，宽约10 mm，用锐刀切取髌韧带中1/3，再用微型锯自髌骨下极到上极切取髌骨前面的三角形皮质骨块，长25 mm，宽10 mm，高4 mm，提供一个游离的胫骨结节、髌韧带中1/3、髌骨块的移植条。用ACL定位导向器分别在胫骨和股骨外髁(髁间窝内定位点右膝11点，左膝1点钟位置)，钻定位导向针，用10 mm环钻扩大骨孔，做胫骨结节内侧到髁间隆突前内侧及股骨外髁到髁间窝外侧壁后上缘的骨隧道，将游离的移植条的髌骨端经股骨隧道入关节腔，从胫骨隧道穿出，髌韧带留在关节腔中，将胫骨结节骨块锤敲入股骨骨孔。屈膝30°，调整移植物的位置，将髌骨骨块向外旋转90°，使重建的ACL形成前内、后外两束，胫骨向后推，拉紧移植物，维持一定张力，选择合适的自攻挤压螺钉嵌入骨块与隧道的间隙中，放置引流管，缝合切口，用石膏外固定2～3周。
1.3 治疗效果
20例病人，术后17例症状消失，行走稳定，2例有膝前痛，1例膝关节屈曲功能受限，行松解术治疗。随访6～58个月，平均18个月，按照日本骨科学会制定的膝关节疗效判定标准［2］，优10例，良6例，中4例，优良率80%。
2 手术配合
2.1 术前访视
膝关节镜下重建ACL是微创伤手术。病人不了解，担心手术疼痛、效果不佳及术后并发症，因而产生恐惧和紧张心理。巡回护士术前日访视病人，了解病情，与病人交谈，解答问题，介绍手术成功的病例，减轻其心理负担，稳定情绪。
2.2 器械准备
除准备膝关节镜常规敷料器械外，另备ACL定位导向器，重建ACL器械：内六角螺丝刀，T形环钻2个(直径分别为8、10 mm)，不同型号孔道模型(直径为8～12 mm)，StryKer微型动力器械，不同型号的自攻挤压螺钉(直径7～9 mm，长度25～30 mm)。以上器械用2%戊二醛溶液浸泡30 min消毒。
2.3 术中配合
关节镜手术的铺巾除应遵循一般无菌手术的铺巾原则外，还应该突出其防水铺巾原则。由于手术中大量的液体灌注和不可避免的液体外溢，以及关节镜操作幅度大，手术铺巾要有较大范围的无菌区。采取患肢下铺消毒油布，小腿用治疗巾绷带包扎后，外贴无菌皮肤保护膜以防水。
巡回护士必须熟练掌握各种仪器连接的操作，包括监视系统、摄像系统、冷光源等。灌注吊瓶一般在病人头侧，为达到足够的压力使关节囊充分扩张，必须将其悬挂在手术台面上1 m处。
洗手护士传递器械应及时到位，在进行关节镜检查时，常用探针，以完成诊断和手术操作；在切除半月板时，常用不同弧度、不同开口方向的篮钳及髓核钳，都应准备好。在行髁间窝成形时，刨削器手机、圆形或蛋形打磨钻头应事先连接好。移植物的切取需从膝前正中切口，连接好微型锯准备切取骨块。用微型锯切取胫骨结节及髌骨骨块，将胫骨结节、髌韧带中1/3、髌骨块的移植条取好后，两端骨块钻孔并穿10号丝线作牵引线备用。
使用ACL定位导向器分别在胫骨和股骨外髁钻定位导向针，在导针的导引下，扩大骨孔，使两端骨块分别置于骨隧道内，选择合适的自攻挤压螺钉嵌入骨块与隧道的间隙中。调整好移植物的位置，放置引流管，常规关闭切口，石膏外固定。
巡回护士术中及时补充吊瓶内生理盐水，记录止血带时间，不可超过1.5 h。由于体位保持时[1] [2] 下一页
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