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原发性输尿管恶性肿瘤的诊治问题 附54例报告 |
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例行输尿管部分切除术、输尿管膀胱再植术或输尿管端端吻合术，6例行肾输尿管部分切除术，5例行输尿管镜下肿瘤电灼术。
结 果
54例中乳头状移行细胞癌52例，其中G1级14例，G2级24例，G3级16例；A期14例，B期21例，C期12例，D期5例。另有鳞状上皮细胞癌1例，平滑肌肉瘤1例。随访47例，失访7例，随访时间7个月～17年，存活≥5年者24例。肿瘤分级与五年生存率的关系：G1级84.6%，G2级50.0%，G3级16.7%。肿瘤分期与五年生存率的关系：A期78.6%，B期52.6%，C期33.3%，D期0%；总的五年生存率51.1%。手术方式与五年生存率的关系：肾输尿管全长及输尿管口周围部分膀胱袖状切除术60%，输尿管部分切除、输尿管膀胱再植术或输尿管端端吻合术47%，肾输尿管部分切除术20%，经输尿管镜肿瘤电灼术术后随访时间≥5年2例，生存时间＞5年仅1例。
讨 论
原发性输尿管恶性肿瘤一般男性多于女性，约为2～5∶1。本病可在任何年龄发病，但发病年龄偏高，平均年龄在60岁左右。本组男性35例，女性19例，约为2∶1。发病年龄在31～82岁之间，平均发病年龄61.5岁。肿瘤发生部位左右无明显差异，但大部分发生在输尿管的下1/3段。James等统计75%的肿瘤位于输尿管下1/3段。本组54例中38例肿瘤位于下1/3段，约占70.4%。肿瘤约95%为单侧，本组54例中肿瘤位于双侧仅见1例。原发性输尿管恶性肿瘤在病理学上一般多为移行上皮细胞癌。Booth组［1］90例中1例为鳞状上皮细胞癌。本组54例中1例为鳞状细胞癌，1例为平滑肌肉瘤。
原发性输尿管恶性肿瘤的主要症状为血尿(62%～71%)和腰痛(17%～35%)，其他症状还包括有感染、结石和包块。本组表现为全程无痛肉眼血尿46例，约占85.2%；腰痛14例，约占25.9%。由于缺乏特殊症状，早期诊断比较困难，误诊率比较高。沼氵 尺和夫组［2］35例，术前明确诊断仅占57.1%，本组术前明确诊断41例，诊断率为75.9%。13例误诊，其中误诊为膀胱癌5例，肾结核3例，误诊为输尿管结石、肾癌、肾盂癌和腹膜后肿物各1例；1例输尿管癌同时合并有输尿管结石，术前仅诊断输尿管结石。误诊原因：①对本病认识不足。由于缺乏特殊症状和特异性检查，早期诊断本病较为困难，遇到一些有关症状和体征没有考虑到此病，过多地考虑常见病或仅满足于第一诊断。本组5例误诊为膀胱肿瘤正是缺乏对本病的认识。膀胱镜检查发现膀胱内肿瘤而满足于膀胱肿瘤的诊断，忽略了上尿路肿瘤的存在，或将经输尿管口脱出的输尿管肿瘤误诊为膀胱肿瘤，忽视了对上泌尿系的检查。原发性输尿管恶性肿瘤同时发生膀胱肿瘤的机会较多，Mufti等［3］报告约35%的上尿路移行细胞癌可合并膀胱肿瘤。Booth［1］组有68.9%在即往、同时或随后发生膀胱肿瘤。本组54例中，术前发现膀胱肿瘤14例，约占25.9%。原发性输尿管下段肿瘤可使输尿管口哆开，水肿和局部隆起，甚至肿瘤可以从输尿管口凸入膀胱，约6%～35.6%可经膀胱镜检查发现［4］，所以对输尿管口及其周围的肿瘤或输尿管口喷血、水肿应考虑到本病，进一步行上泌尿系检查。术前误诊为输尿管结石1例，忽视了结石引起的肉眼血尿以及结石与肿瘤所致的肾功能丧失在时间上有明显差异。Bergman［5］指出结石所致梗阻，在梗阻下方输尿管变细；如为肿瘤，在病变的上方及下方输尿管腔比正常宽，因此逆行插管被肿瘤阻碍后可在扩张的腔内盘曲，停留于扩张部或卷绕后仍可通过肿瘤，有时可抽出咖啡样液体。另1例输尿管癌合并输尿管结石，术前仅满足于输尿管结石的诊断，而没有考虑到输尿管癌有时也可并发输尿管结石，术中取石时才得以确诊。所以输尿管切开取石时，应直视检查管腔，注意输尿管有无上述癌肿征象。②对辅助检查缺乏正确认识。尿脱落细胞学检查阳性率仅为52%［6］，故对尿细胞学检查阴性者不能排除本病。另外，输尿管癌IVU显示输尿管充盈缺损是较少见的，约占14%，肾盂、肾盏不显影占46%，肾积水占34%。本组IVU显示输尿管充盈缺损约占9.5%，肾盂、肾盏不显影占64%，肾积水占23.8%。逆行性泌尿系造影对诊断本病甚为重要，约2/3病例可借此获得明确诊断。本组2例由于导管插入肾盂或肿瘤的上方，因肿瘤梗阻不能使造影剂迅速排入肿瘤下方的输尿管，故不能显示输尿管充盈缺损。另外3例逆行泌尿系造影显示肾盂肾盏破坏性改变而误诊为肾脏结核，这是由于导管在肿瘤的下方，压力不够，造影剂不能完全进入肾盂肾盏所致，故有条件应在电视下观察进行逆行造影，以提高诊断的准确性。将IVU和逆行造影或肾穿刺造影结合起来，取长补短，可降低误诊率。③过分依赖于辅助检查。本组1例上一页 [1] [2] [3] 下一页
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