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巨大盆腹腔肿瘤切除术的麻醉管理 附86例病例分析 |
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临床资料
一、一般资料
本组共86例，年龄12～84岁，平均48.8岁。腹部膨胀如足月妊娠65例，如双胎足月妊娠21例。病种：卵巢癌伴腹水58例(67.4%)；卵巢囊肿20例(23.3%)；子宫肌瘤8例(9.3%)。ASA分级：Ⅰ级13例(15.3%)；Ⅱ级53例(61.6%)；Ⅲ级20例(23.5%)。
二、术前并发症(例次)
心电图异常50(31.8%)；双侧肾排泄梗阻34(21.7%)；单侧肾梗阻8(5.1%)；严重贫血28(17.8%)；低蛋白血症15(9.5%)；呼吸困难10(6.3%)；水电解质紊乱5(3.2%)；发烧4(2.5%)；双肺盘状不张3(1.9%)。
心电图异常包括：窦性心动过速30例次(48.3%)；肢导低电压10例次(16.1%)；ST-T改变18例次(29.0%)；室性早搏4例次(6.5%)。
三、麻醉方法及用药
持续硬膜外麻醉40例(46.6%)，麻醉用药为0.165%地卡因和1%利多卡因混合液。全身吸入麻醉46例(53.4%)，用硫贲妥钠或异丙酚和琥珀胆碱或卡肌宁快速诱导气管内插管、吸入安氟醚加潘可罗宁或卡肌宁维持麻醉。
手术过程及麻醉管理
一、用琥珀胆碱气管内插管时，发生胃反流误吸入肺1例(1.2%)，采取了气管内插管、清理呼吸道、激素治疗等处理措施，术后并发肺部感染，咳嗽致腹壁裂开，再行腹壁修补术。
二、术中发生仰卧位低血压综合征3例(3.5%)，表现为血压骤降，心动过速，将体位由平仰卧改为左则卧位，输液、吸氧和给予小剂量升压药后纠正。
三、全部病例均有ECG、BP、SpO2、尿量等监测。切除肿瘤和引流腹水前，常规输入乳酸林格液1500～2000ml，贫血者输入新鲜血液，平均600ml。切除肿瘤和引流腹水后，发生血压下降48例(55.8%)，平均下降4.27/2.67kPa(31.9/20.4mmHg)，硬膜外组32例，全麻组16例，两组发生率具有显著性差异(χ2=17.74，P＜0.001)。发生心率波动20例(23.3%)，心率加快9例，平均24次/分，减慢12例，平均10次/分。硬膜外组15例，全麻组5例，两组发生率存在显著性差异χ2=8.5，P＜0.001)。术中持续性低血压，需滴注升压药维持的14例(16.3%)，全部为硬膜外麻醉组患者。发生心率波动20例(20.3%)，心率加快9例，平均24次/分；心率减慢12例，平均10次/分。硬膜外组15例，全麻组5例，两组发生率存在显著性差异(P＜0.001)
四、术中有腹水的50例(58.1%)，平均4800±2200ml；切除肿瘤大小平均为26.2cm×22.1cm×18.2cm。
讨 论
巨大盆腹腔肿瘤具有以下病理改变：①因腹部高度膨胀，腹压升高，膈肌上抬，常有不同程度的肺部受压、限制性肺功能损害和呼吸困难；②腹腔血管受压扭曲，心脏受膈肌影响转位，回心血流不畅，循环不稳定；③病程长，全身情况差，具有多个系统的多种并发症；④手术切除范围大，术时长，出血多，患者承受手术和麻醉的能力降低［1］，手术和麻醉管理中有许多困难。我们体会必须做好以下几点：
一、做好术前准备，提高手术耐受性
手术切除是挽救该类患者生命的首选治疗，术前应尽可能地纠正发烧、贫血、水电解质紊乱、低蛋白血症，少量多次抽放胸腹水，降低胸腹压，改善呼吸状况等。患者属消耗性疾病，对任何治疗承受能力都极低，其并发症皆因肿瘤巨大所致，故处理时应注意适度。如有肾排泄性梗阻和低蛋白血症的患者，输血补液应注意速度和总量，以免诱发急性心衰和肺水肿，对因全身衰竭和心肺负荷加重引起的心动过速者禁用负性肌力药物等。
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