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婴儿脑损伤的早期干预 |
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任世光
婴儿脑损伤(brain injury)是指出生前到1岁各种原因所致的非进行性脑损伤，包括先天性脑发育不全、脑性瘫痪(cerebral palsy)及婴儿期危重疾病或创伤所留下的中枢神经系统功能障碍。可表现有行为神经发育异常、中枢性运动障碍、智力低下、癫痫、视听障碍等。出生低体重是脑损伤的重要因素［1］，脑瘫中约30%～40%是出生低体重儿［2，3］。国外报告出生时体重低于2500g的早产未成熟儿和足月小样儿13.7%～25.1%有残疾，若体重低于1500g则残疾发生率可高达60%～70%［2］。1996年JAMA杂志报告，体重小于3.5磅(约1500g)发生脑瘫和智力发育迟缓的可能性分别比正常出生体重儿高约60～75倍和8～14倍。先天性感染是造成出生低体重因素之一，出生体重小于2500g的新生儿巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒特异性IgM、IgG明显高于正常体重出生组，且体重愈低感染率愈高［4］；低体重新生儿抗弓形虫抗体IgM、IgG阳性率20%，而正常出生体重组仅2.5%［5］。宫内窘迫及出生时窒息是出生时脑损伤的重要原因，美国统计7.5万脑瘫中，20%由窒息及产伤引起［2］；北京1992年统计830例脑瘫，窒息所致占38%［3］；我国对窒息儿随访观察到，出生12～14天20项新生儿行为神经测定小于35分的78.6%，预后不良［6］。先天性感染也是促成窒息的因素，如出生时窒息的巨细胞病毒感染率为14.3%，明显高于正常新生儿的1.5%［7］。新生儿高胆红素血症、颅内出血、低血糖昏迷、新生儿重症感染等均是造成新生儿脑伤的重要因素。婴儿期危重疾病或创伤亦可造成脑损伤。
脑损伤诊断主要根据临床行为神经发育状况及神经系统检查。应用我国新生儿行为神经协作组推出的20项测定法［6］可早期发现新生儿脑损伤。Doman等推出的运动、语言、动手能力、视、听、皮肤感觉发育量表［8］，是简便、有效的婴幼儿脑损伤的检测方法［9］。近年研究证实，新生儿视觉［10～13］、听觉［14］、体感［15］、诱发电位检查有助于脑损伤的早期诊断，特别是间隔一段时间后的重复检查，较持续的异常结果是脑损伤的有力证据。颅脑MRI、CT检查是脑损伤、脑发育不全的形态学佐证，尽管新生儿期形态学脑损伤程度与以后出现的功能障碍不一定平行，但大量资料证实脑发育不全及脑瘫多有颅脑MRI、CT异常。
康复医学近年发展较快，国内外大量资料证实，早期进行多方位适量的信息刺激及循序渐进的功能训练可使大部分脑损伤儿恢复到基本正常，如果错过了脑潜能最大、脑可塑性最强的婴儿早期及脑损伤后的康复初期，则较难达到回归到正常儿童行列的理想目标。为了最大限度减少因脑损伤所致的残疾，结合我们实践体会，将目前对婴儿脑损伤早期干预的有效方法介绍如下。
1.视觉刺激：新生儿即可开始用鲜艳的玩具和父母与之说话的笑脸，引导其向各个方向注视，每日数次，每次1分钟左右。对视觉诱发电位证实有明显视路损伤或眼底检查有视神经发育不全或萎缩的，加瞳孔对光反射刺激，每次光照与不照之比为1～5秒：5秒，每组5次，每日30～60组，组间隔大于5分钟。此法应在有经验医师指导下进行，不要造成黄斑部光损伤。可靠坐后用对比度高的黑白图及字卡，较快速度进行视觉刺激，可提高注视能力。
2.听觉刺激：父母说话的声音是最好的听觉刺激，应每日多次较大声音与婴儿说话。听觉诱发电位异常较明显的可加其它柔和声音刺激，如装有豆子的塑料盒摇晃声等，每次数响，每日30～60次。
3.皮肤感觉刺激：约80%脑损伤儿体感诱发电位潜伏期长、波幅低，通过抚触、毛刷等皮肤刺激可促进脑损伤康复。抚触、软毛刷、海绵、轻叩击等用于肌张力高者，每日数次，每次5～10分钟。肌张力低者可用硬毛刷、空心掌拍打、冷热水刺激等。捏脊是通过皮肤刺激进行全面调理的有效方法。
4.爬行训练：美国医生Temple F、Doman RJ和Doman G通过研究指出，在人类个体发育过程中，有种系进化过程特点的重演，婴儿从匍匐爬到跪起来膝手爬，再到站立行走的运动发育过程中，与之相对应中枢神经系统的发育完善是从脑桥到中脑，再到大脑皮层，相应部位的脑损伤可有相应的运动障碍，下一级的脑损伤可影响上几级的运动功能，因此不会行走或行走姿势异常的，要从爬行开始训练。新生儿觉醒时应练习俯卧抬头、上臂支撑并逐渐引导其向前移动，脑损伤婴儿要从3个月开始进行斜坡板助爬训练，较大年龄不会地面爬行的，也可先用斜坡板练习，并逐渐降低斜坡板，过渡到平地爬行［8］。每天有一定数量正确姿势的匍匐爬及膝手跪爬是脑损伤儿功能训练的重要内容，从匍匐爬向膝手爬过渡中常加入[1] [2] 下一页
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