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自身免疫性肝炎的诊治进展 |
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郭文有 柴兰英 于孟学
自身免疫性肝病包括三类疾病：自身免疫性肝炎(AIH)，原发性硬化性胆管炎(PSC)和原发性胆汁性肝硬化(PBC)，而AIH是以高丙球蛋白血症、血清自身抗体阳性、组织学检查至少有汇管区炎症为特征。随着分子生物学的进展对其诊断与治疗有了很大的发展，现综述如下。
一、AIH的分类
根据血中存在抗体的类型将AIH分为4型［1，2］：Ⅰ型即经典型或狼疮型，在美国最常见，约占成人患者的80%，特点：抗核抗体(ANA)或抗平滑肌抗体(ASMA)发生率高，高丙球蛋白血症，人白细胞抗原(HLA)呈A1.B8或DR3阳性，对激素敏感。Ⅱ型：血中以存在肝-肾微粒体(LKM-1)抗体为特点，该型肝外表现较Ⅰ型更为多见，如自身免疫性甲状腺炎、溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜、溃疡性结肠炎等。Ⅲ型：血中存在可溶性肝抗原抗体(SLA)，抗SLA抗体仅在AIH时出现，因此是AIH的特异性抗体，临床上大多数见于女性(91%)。Ⅳ型：又称不明原因型肝炎，用标准免疫血清学方法测不到自身抗体，但患者有AIH的典型特征：如高丙球蛋白血症，HLA抗原表达异常，对激素治疗有效。
二、AIH的自身抗体
自身抗体是自身免疫性肝炎的主要特点，但目前还未明确哪一种自身抗体有致病性，检测方法有：间接免疫荧光法、免疫扩散法和免疫印渍法，免疫印渍法对自身抗原成分的鉴定非常有意义［3］。现在利用DNA重组技术人工合成一段肽链，能确定抗原成分，这为AIH的病因学和分子免疫学的研究奠定了基础［4］。AIH常见的自身抗体见附表。
三、AIH的诊断
AIH发病机理尚不完全清楚，它的诊断主要依赖于某些血清学标志物的检测，并且排除其它原因引起的慢性肝病，而以Mackay［5］提出的标准具有广泛意义，认为确诊AIH应符合以下5条：①血清HBSAg阴性，血中低滴度的抗-HBC抗体。②高水平的血清IgG(＞25g/L)。③存在自身抗体：抗核抗体阳性，抗平滑肌抗体阳性，或抗肝肾微粒体抗体阳性，或抗可溶性肝抗原抗体阳性，或两者共存。④高水平的血清转氨酶(大于5倍以上)。⑤无遗传因素、酗酒及药源性肝损害史。
目前国际自身免疫性肝炎小组制定了一个统一的评分标准，它把所有AIH的重要症状及体征均按记分系统予以记录［6］。对以下项目阳性记+3分：高丙球蛋白血症、抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗肝肾微粒体Ⅰ型抗体。记+2分的项目有：抗可溶性肝抗原抗体、抗唾液酸糖蛋白受体抗体、女性患者、谷草转氨酶与谷丙转氨酶之比＜3.0、对免疫抑制剂完全应答、嗜酒男性＜35g/天或女性＜25g/天。记+1分的项目有：人白细胞抗原。对以下项目阳性记-3分：甲肝抗体、乙型肝炎表面抗原、乙型肝炎C抗体、丙型肝炎病毒(PCR法)。记-2分的项目有：抗线粒体抗体、抗丙肝抗体。诊断总计评分：治疗前确诊＞15分；可能10～15分，治疗后确诊＞17分；可能12～17分。
附表 AIH的自身抗体
自身抗原成分 自身抗体 AIH类型
细胞外基质 抗纤维连接蛋白(FN)抗体 ?
抗层粘连蛋白(LN)抗体 ?
胞 膜 抗唾液酸糖蛋白受体抗体(ASGPR) Ⅰ
抗肝膜抗原抗体(LMA) Ⅲ
细胞骨架 抗微丝抗体 Ⅰ
抗中间丝抗体 Ⅰ
胞 浆 抗可溶性肝抗原(SLA)抗体 Ⅲ
抗线粒体抗体(AMA) Ⅲ
抗平滑肌抗体(ASMA) Ⅰ，Ⅲ，Ⅳ
抗肝肾微粒体Ⅰ型抗体(LKMIA) Ⅱ
抗中性粒细胞胞浆成分抗体(ANCA) ?
抗丙酮酸脱氢酶E2组成抗体 ?
抗肝细胞Ⅰ型胞液抗原(ICI)抗体 Ⅱ
抗板层素抗体 ?
抗钙调蛋白抗体 ?
抗弹性蛋白抗体 ?
抗肌动蛋白抗体 Ⅰ
胞核 抗核抗体(ANA) Ⅰ
抗双链DNA抗体 Ⅰ
抗单链DNA抗体 Ⅰ
抗核膜蛋白抗体 ?
四、AIH的治疗
自身免疫性肝炎的标准治疗是用激素，但并不是所有病人都有效，在开始治疗的3～6个月内大多数病人症状改善，3个月后1/3患者血清转氨酶水平下降，6～12个月后，随着生化指标的好转，组织学的改善逐渐好转，一旦组织学改善，则进展为肝硬化的危险性很小［7］。最佳治疗方案为：第1周强的松(30mg/日)加硫唑嘌呤(50mg/日)，第2周强的[1] [2] 下一页
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