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影响结核性脑膜炎预后的因素 |
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0g/L 24 3 12.5 3 12.5
1～2g/L 22 2 9.1 9 40.5
>2.0g/L 4 3 75.0 1 25.0
糖<2.5mmol/L 6 2 33.3 4 66.7
氯化物<123mmol/L 23 3 13.0 6 26.1
注:与急性比P<0.01,△与亚急性比P<0.01
2 讨 论
关于TBM的治疗,目前国内外仍无统一的治疗方案。徐国光等报道异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)和链霉素(S)组合的抗结核方案,对TBM有明显的疗效,其中HRZS和HRS总有效率分别为90.9%和96.0%,明显高于HZS、HSE和HSP(E为乙胺丁醇、P为对氨水杨酸)方案(57.1%、73.7%和74.7%)［6］。我们采用HRZS方案治疗50例TBM患者,疗程2～4个月,总有效率84.0%,其中近期治愈者24例,达48.0%。死亡8例,病死率16.0%。与余秉真报道的7.3%［4］和左其龙报道的21.6%［5］均有差异。经分析发现,尚有下列因素与本病的预后有关。
2.1 年龄 随着年龄增长,病死率增高。本组20岁以下者6例,均存活,无1例留有后遗症,其中1例14岁男孩,病程中反复发生脑疝,经抢救治愈,随访1年无复发。60岁以上者5例,死亡3例,2例留有后遗症。这可能与免疫状态及体质有关。
2.2 确诊前病程 本组>4周的4例中,有3例死亡,1例留有较严重的后遗症,与确诊前病程<4周者相比,有显著性的差异(死亡数χ2＝7.847,P<0.05,后遗症χ2＝0.002,P>0.05)。
2.3 起病经过 本组35例急性起病者,3例死亡,5例留有后遗症,致残率14.3%;而15例亚急性或慢性起病者5例死亡,8例留有后遗症,致残率53.3%。两组比较有显著性差异(χ2＝8.32,P<0.01),提示早期诊断,及时治疗可减少死亡,降低致残率。我们认为,对不明原因发热,伴头痛、恶心、呕吐的患者,应常规进行脑脊液及X线胸片检查,以尽早诊断,及时治疗。
2.4 脑脊液改变
2.4.1 压力 颅压越高,病情越凶险,易迅速恶化而形成脑疝。本组脑压>35.9mmH2O 10例,4例死亡(40%),4例留有严重的后遗症,故对此类患者宜尽快脱水,必要时可反复多次腰穿,缓慢排放脑脊液,每次5～10ml,对减少“高台性”颅高压,降低病死率有效。
2.4.2 脑脊液白细胞计数 Tugwell认为［7］,脑脊液细胞数在一定程度上反映了机体对感染的应答能力,本组病例治疗有效时白细胞迅速下降,无效时继续上升,可能在一定程度上反映了病情的严重。
2.4.3 细胞学分类 TBM的细胞学类型为混合性细胞反应,但随着疗效的不同而呈规律性的变化,有效者淋巴细胞总数迅速上升,中性粒细胞直线下降至消失,疗效差或合并下列情况之一者与之相反。①结核复发;②合并真菌感染;③合并化脓菌感染;④厌氧菌感染。前者与抗结核药物不规则应用有关,后3种情况可能与反复腰穿,穿刺针消毒不严格有关。本组早期脑脊液以中性粒细胞为主者15例,死亡5例,病死率33.3%,显著高于以淋巴细胞为主者(8.6%,P<0.05),且死亡的5例均呈持续性中性粒细胞增高。6例留有后遗症者中,3例中性粒细胞下降缓慢,呈两种细胞的交替反应。故对脑脊液中性粒细胞为主或治疗后持续下降者,应考虑上述四种情况的存在,必要时可加用其他抗生素或抗真菌药物治疗。
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