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45例铜绿假单胞菌下呼吸道感染的临床和药敏分析 |
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肟 29 64 10 22 6 13
头孢哌酮 7 16 3 7 35 78
头孢他啶 5 11 4 9 36 80
伊米配能 4 9 4 9 37 82
氨 曲 南 3 7 3 7 39 87
环丙沙星 1 2 1 2 43 96
3 讨 论
3.1 铜绿假单胞菌的致病原因 铜绿假单胞菌在医院环境中广泛分布，潮湿是它孳生的重要条件，为此医院各处设施都应力争保持干燥。如医务人员的手，医疗器械，特别是吸氧管、湿化器、气管插管、呼吸机活瓣与管道等，对原有心、肺疾病，长期使用多种抗生素、糖皮质激素者则更容易发生。如本组45例患者中慢性支气管炎17例，肺心病12例，支气管扩张7例，肺癌及其他肺疾患合并感染6例。其中绝大多数有抗生素(91%)和激素(20%)应用史。
3.2 铜绿假单胞菌的耐药性 本组病例中有一位支气管扩张患者，她因支气管扩张合并感染住院已经3年多了，每次痰培养均为铜绿假单胞菌，且几乎对全部抗生素耐药。铜绿假单胞菌的耐药问题之严重性由此可见一斑。铜绿假单胞菌具有多重耐药性，这与其外膜对药物的低通透性及主动泵出系统有关，并以主动泵出系统起主导作用。铜绿假单胞菌外膜脂多糖层与磷脂层之间微孔蛋白孔道小，小分子药物穿透其微孔蛋白的速率只有一般革兰阴性菌的百分之一。如Augus等发现铜绿假单胞菌的外膜通透性仅为大肠杆菌的1%～8%，这使得铜绿假单胞菌对多种抗生素天然耐药。另外，Levy等发现的主动泵出系统，在多重耐药中起的作用，越来越受到重视。在各种诱导因素(如应用多种抗生素)作用下，操纵子基因失去抑制而过度表达，明显地增强了操纵子所编码的主动泵出系统，从而形成了获得性多重耐药。上面提到的那位支气管扩张患者，她始终对β-内酰胺类抗生素心存恐惧(因为有一次该类药物过敏史)，在开始应用阶段总是犹豫不定，或者是症状稍缓解就停药，在病情反复中几乎应用了临床上全部的抗生素。这是形成现在铜绿假单胞菌广泛耐药的原因之一。铜绿假单胞菌的耐药问题还与细菌生物被膜的形成有关，生物被膜被认为是难治性肺感染的重要原因。不同细菌及不同环境其被膜形态有所不同，铜绿假单胞菌表面形成一种柔韧的、有一定厚度并突向介质内的多糖蛋白复合物。很多细菌以生物被膜菌的形式粘附于组织或物体表面，既能获得营养物质，又能保护细菌免受表面活性物质、抗生素等不利影响和吞噬细胞的吞噬。在一定条件下，细菌自生物被膜中游出，成为浮游细菌可到达其他部位，引起感染。
3.3 铜绿假单胞菌的治疗 铜绿假单胞菌的药敏试验是指导临床医师正确选用抗生素的重要依据。本文药敏试验结果表明：该菌对丁胺卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、哌拉西林、替卡西林(克拉维酸)、伊米配能、氨曲南、环丙沙星敏感率大于90%，对替卡西林、头孢哌酮、头孢他啶敏感率介于80%～90%之间，对氨苄西林、头孢唑啉耐药。曾经对铜绿假单胞菌非常敏感的头孢他啶，药敏结果显示也出现了很高的耐药率(11%)。而庆大霉素可能是由于近年来临床应用较少的原由，其对铜绿假单胞的敏感率却是很高(95%)。有文献报道铜绿假单胞菌对β-内酰胺类和氨基糖甙类两类药物有交叉耐药的菌株仅占1.3%，经临床证实该两类药物联合应用效果确实不错。但应注意疗程和剂量以防耐药菌株的发生。氟喹诺酮类的药敏试验虽敏感率高，但其临床使用效果并不很好。近来有发现，无抗铜绿假单胞菌活性的大环内酯类抗生素对于感染该菌的患者有意想不到的治疗效果，据推测与生物被膜被破坏有关。看来，需要进一步去探讨的东西还很多。
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