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急性脑梗死的甘露醇治疗进展 |
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使用甘露醇时正常脑组织有轻度脱水作用,随使用次数增加作用减弱。
3 甘露醇临床使用中应注意的几个问题
3.1 甘露醇与循环系统相互作用 大剂量甘露醇快速给药后短时间血容量急骤增加,有加重心功能不全的可能。对心功能不全伴肺水肿者在选用速尿治疗后分次静脉小剂量缓慢静滴,在用药前给予强心剂治疗。如出现胸闷不适、气急时应立即停用,以免发生心衰、肺水肿及猝死。反复大剂量可致血液浓缩、血容量过低或血浆渗透压升高,使糖尿病患者发生循环血量不足和高渗性非酮症昏迷［3］。
休克者在动脉压低于60mmHg时,脱水剂不能发挥作用,需先补液以维持有效血容量,使血压达80～90/50～60mmHg以上,再根据脑水肿情况使用脱水剂。低蛋白血症者使用渗透脱水或利尿剂效果均较差,且不稳定。应先补充白蛋白或血浆［12］。
3.2 甘露醇肾损害 大剂量甘露醇可发生甘露醇肾病,对肾衰者严格限制入量,尤其是老年人［10］。必要时做甘露醇试验［3］,即20%甘露醇60ml,3～5分钟静注,10分钟后见尿量增加,如前3小时每小时尿量40ml,提示功能性肾衰,如小于20ml为急性肾衰或肾实质损伤期,不能再用。近来研究发现,甘露醇对血管有双重作用,血流小于55ml/min时肾血管扩张,血流增加,滤过率升高;大于55ml/min时相反［8］。甘露醇可使尿中溶质增加,刺激致密斑,通过管球反射使肾小球小动脉发生强烈收缩致滤过率下降。病理证实,甘露醇对肾小管上皮细胞直接损害使之肿胀及空泡变性是急性肾衰发生的病理基础。金成［8］报道>200g/d时肾衰发生率为32.7%,<200g/d为13.6%。并认为94.7%发生于>150g/d者,较合理剂量为<150g/d,每次0.25～0.75g/kg。通常认为静滴速度愈快愈好是错误的,因为过快后致一过性高血压、肾小管收缩、滤过下降致急性肾功能衰竭,较合理速度为10ml/min,时间宜连用3～5天。
3.3 其他 另有大剂量甘露醇可致惊厥［3］,对静脉给药有困难者,如未合并消化道出血,可直接滴注用药简单易行、效果显著,维持时间长,且无反跳现象。用量为0.5g/kg,速度为120～130滴/min［13］。过量脱水可使血容量不足,出现脉细弱、心律失常、血压降低及意识障碍,躁动、昏迷与高颅压极相似的低颅压综合征。临床易误诊为脑水肿加剧而继续脱水,结果造成医源性死亡［16］。在脱水早期补液应稍少于排出量,每日1 600～2 000ml,便于自然脱水。此后成人补液量为前一日尿量加500ml。尽早适量补钾,前24小时尿量小于2 000ml时,可按每1 000ml给氯化钾1.0g,当尿量>3 000ml时,按每1 000ml尿量补氯化钾2.0g或更多计算［9,10］。
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