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急性脑梗死的甘露醇治疗进展 |
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张锁林 赵玉杰 来华安
脑水肿是脑梗死病程中不可缺少的一部分,随病灶数目、大小、病程和个体差异程度不等。适时合理治疗脑水肿是减轻脑组织损害、改善预后、提高生活质量的关键因素。目前认为脑水肿是一种可用有效手段控制并纠正的病理生理状态［1］。临床以药物治疗为主,其中甘露醇因作用较强、性能稳定、疗效可靠、毒副作用小而最为常用［2］。近年来对甘露醇研究提出了许多异议。全面评估甘露醇作用有利于临床合理治疗。
1 甘露醇药代动力学与药理作用
1.1 近年对甘露醇药代动力学研究 目前研究较深入全面,认为甘露醇血液峰值与用量和速度有关。通常20%甘露醇250ml要求30分钟内静滴完成,10～20分钟后发挥脱水作用,2～3小时降颅压作用达高峰,维持4～6小时后降颅压率为46%～55%。甘露醇输注后血浆渗透压迅速升高,当输注完后血浆浓度即达高峰,主要分布于细胞外液,绝大部分经肾脏以每分钟排出总量1%速度排出,同时代出约100ml水份。在肾功能正常情况下可恒定利尿,注药2小时后可达1升［2,3］。口服(0.5g/kg)1小时达高峰,分布半衰期为0.68小时,消除半衰期为3.64小时,最高血浓度为430μg/ml［4］。随肾排泄和全身重分布,其血浆浓度迅速降低可发生“反跳”现象,多次使用后周围血中廓清很快,无聚集作用［2］。过去认为甘露醇不通过血脑屏障,其恒定脱水作用与使用剂量和次数无关。Wise等［2］给正常狗输注甘露醇(1g/kg)6小时后脑组织与血浆比为0.62∶1。并随使用量和次数增加比例增大,大量、长久、多次使用梗死区细胞间隙有聚集作用。
1.2 甘露醇药理作用 甘露醇的药理作用是通过在血脑屏障两侧形成渗透梯度实现脱水作用的［2］。经肾脏排出时既不被肾小管重吸收,也不引起抗利尿激素反应,同时抑制钠重吸收、扩张肾小球动脉、增加血流使利尿作用加强。此外可使脑脊液生成降低50%～70%,而吸收增加200%以上［3］。近年研究认为甘露醇尚具有抑制自由基反应性损害。张传芳等［5］认为能收缩脑血管、降低脑血流量和颅内压;降低血粘度,增加红细胞变形性,减少红细胞聚集和促进脑功能恢复。李丙选［6］报道快速静滴可降低颅内压,清除自由基,慢滴有降低血粘度作用。
2 甘露醇临床应用
2.1 使用甘露醇指征 过去甘露醇使用较混乱,近年研究认为甘露醇在正常脑组织中有一定蓄积作用,其疗效虽无药可替代,但临床使用有了较大改变［2］。脑梗死时是否使用甘露醇主要依据临床病理类型,尤其是病灶大小、脑水肿程度来决定。对小梗死,尤其是腔梗不须使用,大面积脑梗死及水肿明显,症状较重者是脱水的指征［7］,可使用。
2.2 用药时间 病理证实,脑梗死后水肿始于缺血6小时,24小时较明显,选择在发病后24小时脱水对大多数患者是适宜的［7］。目前认为使用越早越好,使用过晚或用药过久可加重脑损害［2］,因为脑梗死时因缺血缺氧,Na+、Cl-、K+泵的能量很快耗竭,泵功能衰竭,细胞内Ca2+、Na+、Cl-和水潴留致细胞毒性脑水肿,此时血脑屏障相对完整,细胞外间隙并不大。随时间延长血脑屏障可破坏,毛细血管通透性增加,血浆蛋白和水份外溢于细胞间隙,形成血管源性脑水肿。治疗早期由于血脑屏障相对完整,进入细胞间隙量较少,随使用次数增加,脑缺血时间延长,血脑屏障破坏,进入细胞间隙量明显增加。常规用量0.5～1g/kg,每日1～3次,连用5～7天,对重症者疗程不宜越过10天［5］。如不能控制时可加用速尿配合治疗。但有人认为小剂量长期使用有降低血粘度和清除自由基作用［6］。临床病理观察,大多数需用脱水治疗的脑梗死仅需3～5天,极少超过7天［7,8］。
2.3 用药剂量 狄青等［2］认为输注甘露醇1g/kg和0.5g/kg各3次,间隔2小时1次,脱水效果一样,其机制尚不明,考虑与给半量(0.5g/kg)和全量(1.0g/kg)甘露醇后,在脑梗死水肿区血脑屏障两侧形成的渗透梯度无明显变化有关。段昌琦等［9］采用小剂量和大剂量对照观察,结果发现疗效相似。与国内外文献报道相同［7,10］。
2.4 用药次数 目前认为连续多次使用甘露醇是无益的,只能在病情急需时短期使用［11］。因为在病变区域,尤其是脑水肿区有明显聚集作用,随甘露醇使用次数增加,其血浓度因廓清快并无增加,而脑组织内浓度逐渐增加。使血脑屏障两侧渗透梯度减小,甚至形成逆向渗透梯度,从而减弱脱水作用或加重脑水肿。Kaufrnenn［2］给甘露醇(0.33g/kg,每4小时1次)5次治疗和单次使用研究发现,单次[1] [2] 下一页
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