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阿片类物质依赖的机制和中西医结合脱毒治疗的现状 |
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杨国栋 姚新民
吸毒已成为全球性公害，到1998年，全世界吸毒者达6 000万人，全世界毒品交易额超过6 500亿美元，影响人类健康和社会进步。高复吸率(95％以上)是毒瘾医学面临的最大挑战。至今，不论科学多发达的国家，都没有解决人类自己作践自己的这一毒瘤。戒毒工作始终在吸了脱，脱了吸的恶性循环中兜圈子。如不迅速净化环境，远离毒品，祸殃非同小可，应加强研究积极推出脱毒、康复、预防和社会管理一整套有中国特色的科学戒毒模式。在1998年底由韩济生等三位院士主持召开的香山科学会议明确提出吸毒是一种反复发作的脑病，戒毒是一项艰巨而复杂的系统工程，功在当代，利在千秋。
1 成瘾机制
海洛因成瘾机制的基础研究我国起步较晚，国际上90年代以来各型阿片受体相继克隆成功，受体三维结构渐趋明朗，有关受体和细胞内信号转导系统的变化已积累了较丰富的资料。秦伯益［1］ 用受体学说把复杂的阿片类依赖机制归纳得简单清晰,见图1。
图1 阿片类受体和信号转导系统变化示意
图1中：S代表系统;a为正常时，b为成瘾时，＋正性作用，－负性作用，NA:去甲肾上腺素，Ach:乙酰胆碱，DA:多巴胺,5-HT:5-羟色胺，HA:组织胺，AC-cAMP:腺甘酸环化酶-环磷酸腺苷。
海洛因成瘾机制一直是研究热点［2,3］，神经生物学研究方兴未艾，目前从整体行为到神经通路、细胞、分子、基因等进行了多层次研究。复吸与心理渴求和稽延症状有关，该领域不少权威学者认为，成瘾的神经机制可望突破。最近国家科技部戒毒专项研究建议：今后的攻关重点是脱毒后的心理渴求。秦伯益［4］提出1993年三种阿片受体克隆成功， 此后不断发现新的内源性阿片肽和抗阿片肽，内源性阿片肽的多样性和相互平衡制约关系。μ受体删除技术的成功,已证明μ受体介导吗啡的身体依赖,κ受体与内脏化学刺激疼痛有关,与奖赏作用无关。全面了解不同阿片受体的特殊生理功能，将会促进选择性阿片受体激动剂和拮抗剂的设计和合成。
在解剖部位方面,以前主要研究脑蓝斑核与身体依赖的关系［4］，近几年的研究多在与成瘾有关的神经核和神经回路，如中脑边缘系统，腹侧被盖区(VTA)、伏隔核(NAC)、僵核、杏仁核、导水管周围灰质。盲目进行上述部位不可逆损毁治疗不应贸然施行。对非阿片系统神经递质的研究也相当活跃。最早受到关注的当然是胆碱系统和去甲肾上腺素系统。现在几乎涉及所有神经递质，特别是DA、5-HT、γ-氨基丁酸(GABA)、NMDA、HA等，导致各种对症治疗药物的应用，其中东莨菪碱和α2受体激动剂最为成功。DA在奖赏系统中的作用也被重视，但他不是阿片类的特异变化，是机体在调节内外环境平衡时的一种普遍性应激反应。综上所述，在成瘾机制研究中，阿片受体的证实和克隆有突破性进展。在第三届全国中西医结合戒毒会议上作者提出神经重塑，中枢神经网络等成瘾、复吸的神经生物学机制。海洛因成瘾初期，药物的奖赏效应是不断用药的主要动机。成瘾是长期适应的显形性特征，如持续心理渴求和戒毒后复吸行为可持续下去，久之便出现神经元的分子和细胞水平的适应性改变，即神经元的重塑。目前认为中枢强化通路可分成三个组成部分：①电刺激能激活前脑内侧束下行有鞘神经元， 这些神经纤维可投射到中脑VTA;②VTA内通过前脑内侧束投射到边缘和皮层的DA能神经元胞体，是中枢奖赏通路药物敏感部位，这些DA神经元纤维终止在NAC外壳层,可能是中脑上行DA系统奖赏通路最重要的部分；③NAC内DA能神经元(包括少数内啡肽能或GABA能神经元)进一步投射到苍白球腹侧或投射到其他脑区。 毒品通过作用于不同的脑区激活DA能奖赏系统，该系统的功能同时受多种神经递质系统所调节，如GABA、5-HT、NA、CCK、脑啡肽，内啡肽等，参见图2。毒品和应激诱导的复吸行为和DA能神经通路有密切联系，药物渴求的主观体验同样和这一DA系统有关。
图2 脑奖赏通路示意
ABN前脑中央束前床核 ICSS 脑实质通路中还有朝下行传导通路易为脑内电刺激激活 LC 蓝斑核 Raphe脑干5-羟色胺能核团缝际核 VP 苍白球腹侧 FCX 额面皮质
ENK 腹隔核投出的内啡肽能神经 DYN 腹隔核投出的强啡肽能神经 GLU 谷氨酸能神经系统 5-HT 5-羟色胺
2 脱毒的治疗
吸毒固然是一种不良行为，但[1] [2] 下一页
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