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急性重度有机磷农药中毒42例分析 |
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相应改变之前,进一步加重了呼吸衰竭,两者互相促进,形成恶性循环。在本组资料中,患者后期死亡与中间综合征和反跳有关。中间综合征突出表现肌无力症候群,以呼吸肌麻痹为突出表现,机制尚不明确,可能与中毒后神经肌肉接头(NMj)生物膜钠钙离子通道功能紊乱有关［4］。近年不断有资料显示,氯磷定的合理应用可明显改善其预后,本组资料也有相似效果。有机磷农药中毒后反跳,预后不良,毒物经肝氧化后毒性加强及肝肠循环可能是发生机制之一。防止毒物的再次吸收,如彻底的洗胃,延迟进食,进食前下十二指肠引流管行胆汁引流等是防止反跳的可靠措施。本组1例因进油食反跳死亡,应引以为鉴。
2.2 彻底洗胃 在经口服中毒的救治中,通常中毒后12小时不再洗胃,但有机磷中毒后胃肠道排空能力下降,加以阿托品的早期大量应用及毒物经肝肠循环可重新分泌入胃,使胃肠蠕动减慢,毒物在胃肠道长期存留。刘元发等［5］的研究发现,口服有机磷中毒患者,无论首次洗胃多么彻底,在服药后12～180小时内胃液内仍有游离有机磷农药存在。本组的反跳患者,服药后7天再次洗胃时仍有强烈有机磷农药气味。因此,凡有机磷农药口服中毒患者,无论时间长短、,病情轻重,均应彻底洗胃。重度中毒,应保留胃管2～5天,反复洗胃。为防止出现低渗综合征等副反应,反复洗胃时洗胃液应用生理盐水加高锰酸钾或碳酸氢钠为宜。在临床实际观察中,有机磷农药中毒的“导”而不“泻”是普遍存在的,无论是硫酸钠或甘露醇,其导泻罕有成功。本组中10例患者行高位灌肠,排出物并无农药气味。在全胃肠灌洗中,聚乙二醇做为导泻剂有良效［6］,但有机磷农药中毒尚缺乏此方面的资料,重度有机磷农药中毒的救治中,彻底成功的洗胃在目前更显必要。
2.3 重视胆碱酯酶复能剂的应用 胆碱酯酶复能剂早期足量的应用原则应引起急诊医师的重视,重用阿托品,忽视胆碱酯酶复能剂的传统观点在基层医院仍普遍存在。本组资料显示,患者死亡与早期胆碱酯酶复能剂用量不足有关,胆碱酯酶复能剂的足量应用可使阿托品用量明显减少,尤其氯磷定的合适应用,可尽快纠正呼吸衰竭。赵德禄等［7］对重度有机磷中毒致呼吸肌麻痹9例的治疗中,包括1例乐果中毒,采用氯磷定突击疗法,患者脱离呼吸机时间明显缩短,收到良效。复能剂是治“本”措施,可使磷酸化胆碱酯酶恢复活性。有关文献报道,中枢的烟碱样受体和毒蕈碱样受体之间是有关联的［3,4］,即当烟碱样受体在乙酰胆碱反复作用下可处于脱敏状态,而此时的毒蕈碱样受体则处于对激动剂敏感状态,表明中枢烟碱样受体在发病中起重要作用。急性中毒时,膈肌、肋间肌神经肌肉接头处,大量乙酰胆碱蓄积,使突触后膜烟碱样受体很快脱敏,而致神经肌肉传导阻滞。阿托品仅能与乙酰胆碱竞争毒蕈碱样受体,对中枢和外周烟碱样受体无亲和力,不能对抗肌无力、肌颤、肌麻痹,而复能剂对中枢和呼吸机NMj的中毒酶有复能作用,使大量积聚的乙酰胆碱水解,恢复烟碱样受体敏感性,使之对正常乙酰胆碱有所反应,呼吸肌麻痹逐步消除。同时复能剂通过对NMj持续性去极化对抗,而使呼吸肌麻痹、肌颤、肌无力消除,早期重用复能剂对呼吸衰竭是至关重要的,而呼吸衰竭是有机磷中毒的主要死亡原因。早期合理地应用复能剂可改善患者预后。传统观点认为,超过72小时复能剂不再应用,敌敌畏疗效差,乐果疗效可疑,不主张应用。考虑到毒物的缓慢吸收、肝肠循环及并发中间综合征,重度中毒应突破上述时间界限。单沙林等［8］提出,中、重度中毒一般疗程为5～7日,乙酰胆碱酯酶活性稳定在50%～60%以上,临床症状消失,才可减量至停药,并提出推荐剂量。赵德禄的研究发现［9］,复能剂对乐果中毒人脑、全血、膈肌的胆碱酯酶有重活化作用,明确提出应予应用。本组2例患者敌敌畏致极重度中毒用氯磷定肌注收到良好效果。氯磷定因副作用少而被推荐使用,目前多主张多部位肌注。主张早期足量应用复能剂并不能过量,过量同样可抑制胆碱酯酶活力,应引起注意,防止出现阿托品应用的类似倾向。
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