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经纤维支气管镜灌洗治疗呼吸机相关肺炎15例 |
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何报宁
我院1999年1月至12月,应用纤维支气管镜(下称纤支镜)灌洗治疗呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)15例,并与同期相同标准的14例常规治疗作比较,取得了较好疗效,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 本组病例均为住院患者,均因急性呼吸衰竭气管切开机械通气诱发肺部感染,符合VAP的诊断标准。均有不同程度的咳嗽、咳痰和发热,肺部闻及湿性音,外周血象白细胞和中性分叶白细胞增高,床边X线胸片示炎性病灶,痰致病菌培养(+)。治疗组15例,男12例,女3例,年龄16～70岁,平均40.8岁;痰培养绿脓杆菌2例,大肠埃希杆菌5例,克雷白杆菌4例,类产硷假单胞菌4例;原发病为颅脑外伤8例,脑出血6例,溺水致ARDS 1例;12例治疗时已脱机,3例在机械通气中间断治疗;病程6～30天。对照组14例,男11例,女3例;年龄20～75岁,平均41.6岁;痰培养绿脓杆菌2例,大肠埃希杆菌4例,克雷白杆菌4例,类产硷假单胞菌4例;原发病为颅脑外伤8例,脑出血6例;病程5～35天。
1.2 治疗方法 对照组采用常规治疗,包括定时吸痰、点滴抗生素、雾化吸入溶痰剂和抗生素等。治疗组在上述基础上加用纤支镜灌洗治疗,经气管套管进镜,先行检查,然后用0.9%盐水100～200ml分次于病变部位灌洗吸引,灌洗干净后,经纤支镜注入抗生素,用头孢他啶1.0g,西力欣1.0g,丁胺卡那霉素0.2g或根据药物敏感试验选用,将上述药物其中1种用0.9%盐水稀释成10ml,于病变肺段注入5ml,两侧主支气管各注入2.5ml,结束治疗。灌洗治疗时应用血氧饱和度监测。每周治疗1次,疗程1～3次,其中治疗1次者12例,2次者2例,3次者1例。
1.3 疗效判断 治愈:症状、体征消失,白细胞计数正常,X线胸片示病灶完全吸收。好转:症状、体征明显减轻,白细胞计数基本正常,X线胸片示病灶部分吸收。无效:症状、体征、白细胞计数无变化,X线胸片示病灶无明显吸收或病灶扩大,或患者因感染致败血症死亡。
1.4 统计学方法 等级资料采用秩和检验,P<0.05为差异有显著性意义。
2 结 果
治疗组疗效优于对照组,见表1。
表1 治疗组与对照组疗效比较
组别 例数 治愈 好转 死亡 总有效率(%)
治疗组 15
11(73)
3(20)
1(7)
93.3
对照组 14 5(36) 4(28) 5(36) 64.3
注:秩和检验,uc=2.18,P<0.05;括号内数据为所占百分比(%)
治疗过程中无1例并发症,大部分病例经1次治疗症状明显减轻,病灶吸收。
3 讨 论
急危重症呼吸衰竭患者气管切开机械通气,绕过了机体自主防御防线(如鼻腔等),并有气道粘膜的损害和引流排痰功能的障碍,加上患者营养不良而造成机体抵抗力下降。气管导管、呼吸机管道、雾化装置和吸痰管的污染,以及不洁空气和医护人员不清洁的手也是诱发肺部感染的因素。因此,VAP的发病率在不断增加。文献报道［1］VAP占院内获得性肺炎的首位,在机械通气患者中发生率高达49%～70%。以往防治VAP的措施不外减少病原菌的侵入,加强患者的营养状态以提高自身的免疫力,应用抗生素和缩短通气时间等。但这些措施并未能减轻VAP的病死率,有报道［2,3］VAP的病死率高达39%～51.6%,是机械通气的主要死亡原因。近年来国内开展纤支镜灌洗吸痰和肺支气管局部给药,作为治疗肺部感染的新手段［4］。我们采用这种方法治疗VAP 15例,疗效明显优于对照组(P<0.05),病死率也显著降低,说明经纤支镜灌洗治疗优于常规的治疗方法。其优点在于经纤支镜灌洗治疗能清除痰液,减少了细菌感染的机会,同时能局部注入高浓度的抗生素,避免了常规雾化吸入抗生素药物浓度低所致的细菌耐药,从而加快了肺部感染的控制,提高了抢救成功率,减少了VAP的病死率。
本组病例于治疗中未出现并发症,是因为注意到了以下几点:①术前严格掌握好适应证,如有心衰或严重心律失常者,术前须予以纠正。②必须予以充分的氧供,术前予以高浓度供氧,术中行血氧饱和度(SaO2)监测,SaO2>90%才能进行治疗,如SaO2<85%～90%应立即拔出纤支镜,并予以辅助通气,待SaO2>[1] [2] 下一页
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