应用负平衡超滤对婴幼儿含血预充液进行生理化调整的临床研究

　　3 讨 论

　　由于婴幼儿体重轻，有效循环血量少，在婴幼儿CPB中会使用大量库存血来减轻过度血液稀释造成的低氧血症和水肿[4] 。长时间低温(4℃)储存的库血中ATP水平急剧下降，Na+-K+ ATP酶活性降低、失活，使得Na+-K+交换减少导致细胞内外的Na+、K+分布严重不均，细胞外的K+浓度升高，而细胞外与K+协同转运的葡萄糖的浓度也明显升高;同时由于缺乏ATP，无氧酵解加快而产生大量乳酸[5] 。以上变化使库血中多数离子成分极度超越生理范围，同时大量酸性代谢产物堆积，势必增加早期婴幼儿CPB中机体的代偿、心律失常的发生和血流动力学的不稳定。

　　应用负平衡超滤不能完全去除乳酸、血糖、柠檬酸、磷酸盐、腺嘌呤等有害物质，但通过稀释后超滤的方法还是能够将预充液的各种组分浓度降低甚至降至正常水平。有文献报道CPB前对含库血预充液进行超滤可以滤除悬红中大量炎性介质如缓激肽等，减轻婴幼儿CPB过程中的炎性反应，并有效地改善术后患儿的肺功能[6-8]。从结果可以看出混匀10 min后的预充液各成分的浓度相比较悬浮红细胞，乳酸、血糖和K+浓度明显降低，其他如pH、Na+、BE等都接近生理标准;超滤后预充液比超滤前预充液的乳酸、血糖和K+浓度进一步明显降低，血气指标进一步接近生理范围。所测得悬浮红细胞中最高K+浓度16.65 mmol/L,高于K+正常高限5.5 mmol/L将近两表1 悬红、含血预充液超滤前和超滤后的血气分析结果注：超滤前预充液与悬红相比*P<0.05，**P<0.01;含血预充液超滤前与超滤后比较#P<0.05，##P<0.01倍，而在混匀后和超滤后均明显降低且在超滤后其平均浓度已在正常范围内。使用10 min的时间混匀含库血的预充液可以明显改善预充液各种组成成分，所以在没有条件使用超滤的基层单位，该方法可以有效减轻库血的不良影响。

　　目前在婴幼儿预充液中使用的晶体成分多为乳酸林格液和勃脉力A，加入到预充液中的乳酸或醋酸使预充液偏酸性，碳酸氢钠起到缓冲作用，但是过多的碳酸氢钠会导致高钠血症，导致硬膜外、蛛网膜下腔以及周围组织的小静脉和脑脊膜窦出血或血栓形成。北京阜外医院赵举等曾经报道应用零平衡超滤可以改善含库血预充液的成分并降低CPB过程中的炎性介质，但其在零平衡超滤过程中应用平衡液作为预充液和替代液[9]，而平衡液有大量的Cl-，有潜在增加高氯性代谢性酸中毒的可能。因此应用勃脉力A作为预充液和零平衡超滤的替代液可能更为合理有效。同时我们发现在超滤后BE值有降低的趋势，因此在超滤后再给予一定量的碳酸氢钠可进一步纠正预充液的酸性环境。

　　对预充液混匀及超滤的同时使用变温水箱维持预充液在生理温度，有助于减少婴幼儿尤其是新生儿前并行时室颤的发生。

　　综上所述，对含库存悬红血的预充液进行超滤和保温能有效的维持婴幼儿CPB初期血流动力学稳定;对于没有条件应用超滤的基层单位，单纯采用充分混匀(10 min)含库存悬血的预充液和保温，也能在一定程度上减轻其对婴幼儿CPB初期的不良影响。

　　【参考文献】

　　[1] Ratcliffe JM, Wyse RK, Hunter S, et al. The role of the priming fluid in the metabolic response to cardiopulmonary bypass in children of less than 15kg body weight undergoing open-heart surgery [J]. Thorac Cardiovasc Surgeon，1988，36(2): 65-74.

　　[2] Mou SS, Giroir BP, Molitor-Kirsch EA, et al. Fresh whole blood versus reconstituted blood for pump priming in heart surgery in infants [J] N Engl J Med，2004，351(16): 1635-1644.

　　[3] Friesen RH, Perryman KM, Weigers KR, et al. A trial of fresh autologous whole blood to treat dilutional coagulopathy following cardiopulmonary bypass in infants [J]. Pediatr An

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