【摘要】 目的 探讨老年发热患者肝肾功能与菌血症的相关性。方法 对627例老年发热患者入院急诊时肝肾功能及免疫指标组合进行分析。结果 老年发热患者菌血症比例占9.41%，病原以革兰阴性菌为主。C反应蛋白(CRP)、球蛋白、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸转移酶(AST)升高、白蛋白降低是菌血症的危险因素。AST重要性最大。结论 入院时肝功能检查有助于预测老年发热患者患菌血症的概率。
【关键词】 发热;菌血症;优势比;血培养;老年
菌血症是老年人发热的常见原因，病死率高达11%～69%〔1，2〕。早期识别菌血症和启动恰当的抗菌治疗是减少病死率的关键。然而由于血培养技术的限制，入院时很难确定有无菌血症的存在，给临床治疗带来很大的盲目性。近年研究发现，预测菌血症的变量有白细胞抗沉降率、10 kD的γ干扰素诱导蛋白、白细胞总数等;其他炎症介质如C反应蛋白(CRP)、降钙素、白细胞介素6(IL6)等也有研究报道。但各研究结果在应用于临床前有待重复和验证〔3，4〕。本文选择普通基层医院及急诊科均能开展的肝肾功能和免疫指标检查进行回顾性分析，探讨利用目前临床实验室常规开展的生化参数预测老年发热患者患菌血症的可行性。
1 资料与方法
1.1 对象
2006年至2008年因发热(体温≥37.3℃)住入本院的627例老年病人，年龄60～94岁，平均70岁。其中男360人，女267人，均无肝肾疾病史。
1.2 血培养方法和细菌鉴定
所有病人在入院时无菌采集静脉血标本10 ml注入血培养瓶，然后将血培养瓶置于法国梅里埃BacT/ALERT 30血培养仪，仪器报告阳性时转种血平板进行分离培养。用法国梅里埃VITEK Systems全自动微生物测试仪进行细菌培养鉴定及药敏试验，用标准菌株金黄色葡萄球菌25923，大肠埃希菌25922，铜绿假单胞菌7853作质控。类白喉杆菌和芽孢杆菌视为污染菌，不纳入分析。
1.3 研究设计与统计方法
计算血培养病原菌检出率与构成比，以每例病人血培养是否为阳性为结局变量，以性别、抗生素使用史、补体C3、补体C4、尿素氮、肌酐、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、总蛋白、乳酸脱氢酶(LDH)、CRP、白蛋白、球蛋白、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸转移酶(AST)为预测变量，连续变量采用t检验，分类变量采用χ2检验。单变量分析有统计学差异者进行多因素分析，应用二项分类logistic回归强迫引入法，筛选老年发热患者血培养阳性的影响因素，计算各因素比值比(OR)及95%CI，计算Logistic标准化回归系数，比较各因素对结局变量贡献大小。资料录入和处理使用EXCEL2003和SPSS13.0软件。
2 结果
2.1 血培养结果
627例老年发热患者检出菌血症59例，占9.41%，其病原菌分布为铜绿假单胞6株(10.17%)，甲型副伤寒菌5株(8.47%)，大肠埃希氏菌9株(15.25%)，伤寒沙门氏菌6株(10.17%)，肺炎克雷伯菌肺炎亚种7株(11.86%)，洋葱伯克霍尔德菌2株(3.39%)，荧光假单胞菌1株(1.69%)，鲍氏不动杆菌3株(5.08%)，溶血链球菌7株(11.86%)，金黄色葡萄球菌3株(5.08%)，白色假丝酵母菌2株(3.39%)，阴沟肠杆菌6株(10.17%)，嗜麦芽寡养食假单胞菌2株(3.39%)。
2.2 单因素分析结果
性别、抗生素使用史、C3、C4、尿素氮、肌酐、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、总蛋白、LDH在菌血症组和非菌血症组之间均无统计学差异，CRP、白蛋白、球蛋白、ALT、AST在两组之间有统计学差异，见表1。表1 菌血症组和非菌血症组单因素分析结果(略)
2.3 多因素分析结果
剔除单因素分析无统计学意义的指标，余下指标进行Logistic回归分析。结果显示5项指标均进入模型。CRP升高、白蛋白降低、球蛋白升高、ALT升高、AST升高是菌血症的危险因素。各指标间比较，AST相对重要性最大(标准化回归系数0.62)，见表2。以Logistic预测概率模型为检验变量，菌血症为金标准，获得模型的ROC曲线下面积为0.94。表2 菌血症危险因素的多因素分析(略)
3 讨论
早有研究指出，高胆红素血症可能是菌血症的信号〔5〕，但肝功能检测与菌血症诊断的关系少见报道。肝脏拥有机体清除内毒素和细菌的Kupffe
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