【摘要】 目的 总结对冲性颅脑损伤行开颅减压手术后继发迟发性颅内血肿的治疗经验。方法 回顾性分析34例对冲性颅脑损伤行开颅减压手术后继发迟发性颅内血肿患者的临床资料。结果 34例中，预后良好7例，中残9例，重残7例，植物生存2例，死亡9例，预后优良率(良好+中残)为47.1%(16/34)。结论 在对冲性颅脑损伤开颅减压手术时，术中发生急性脑膨出或术后病情恶化，应考虑有迟发性血肿形成的可能，宜尽早钻颅探查或复查CT，早期发现、及时治疗可改善患者预后。
【关键词】 颅脑损伤;迟发性颅内血肿;预后
对冲性颅脑损伤易继发迟发性颅内血肿[1]，术前继发迟发性颅内血肿容易早期发现及处理，但术后继发迟发性颅内血肿在重型颅脑损伤患者中容易被忽视，常需再次手术治疗，处理不及时预后较差,如能早期发现并及时治疗是可提高疗效的。1997年1月至2005年12月本院共收治96例重型对冲性颅脑损伤，在行开颅减压手术后出现继发迟发性颅内血肿34例，发生率达35.4%。为了总结诊治经验，供同道参考，现作一报道。
1 临床资料
1.1 一般资料
34例术后继发迟发性血肿患者中，男23例，女11例;年龄18～60岁，平均(35.4±7.8)岁。损伤原因：车祸伤17例，高空坠落伤10例，跌伤5例，打击伤2例。受力部位：枕部15例，顶枕部19例。术前GCS评分：3～5分7例，6～8分27例。术前头颅CT检查(≥10mL称血肿)：所有患者对冲伤部位均有额颞部脑挫裂伤，其中双侧额颞部脑挫裂伤8例;合并硬脑膜下血肿13例，脑内血肿6例，多发性血肿6例;冲击伤部位硬脑膜外血肿10例，伴有颅骨骨折18例。第一次手术方式：标准外伤大骨瓣开颅减压手术治疗16例，常规区域性骨瓣开颅减压手术治疗18例。第一次手术时间：6 h内手术29例，6～24 h手术5例。
1.2 迟发性颅内血肿情况
发现时间：最短于术中，最长于术后72 h;其中15例因术中出现原发血肿清除后脑压无缓解或脑膨出，根据术前CT片显示情况，立即在对侧可疑部位钻孔探查(10例)或立即复查头颅CT(5例) 发现;其余19例术后72 h内因病情变化或出现新的神经系统体征时复查CT发现。血肿性质：硬膜外血肿10例，硬膜下血肿10例，脑内血肿14例;其中硬膜外血肿均位于冲击伤部位，硬膜下血肿、脑内血肿位于对冲伤部位。血肿部位(依手术部位与术后迟发性血肿的毗邻关系分)：(1)一侧额颞部手术另一侧额颞部脑内血肿9例;(2)额颞部手术枕顶部硬膜外血肿10例;(3)枕顶部手术额颞部硬膜下血肿10例，脑内血肿5例。血肿治疗：34例中15例患者术中立即手术清除(同次手术);其余19例予以第2次手术清除(再次手术), 与第一次手术相隔时间为6～72 h不等 ,手术证实迟发性硬膜下血肿、脑内血肿部位均有脑挫裂伤灶、小血管破裂迹象，硬膜外血肿部位均有颅骨骨折。
1.3 结果
伤后3个月，按GOS评判标准评定疗效，34例术后继发迟发性颅内血肿患者预后情况：良好7例，中残9例，重残7例，植物生存2例，死亡9例。预后优良率(良好+中残)为47.1%(16/34)，残死率(重残+植物生存+死亡)为52.9%(18/34)。
2 讨论
对冲性颅脑损伤以枕顶部着力时，对侧额颞部脑实质损伤最为常见，损伤多为额极、颞极以及脑底面;损伤范围广泛，易造成继发性出血，其病情重笃，病死率高，手术是治疗的主要方法之一。文献报道其迟发性颅内血肿的发生率高达34.2%[1]，明显高于其他开颅术后迟发性血肿发生率(2%～13%)[2-3]，这可能与颅脑损伤类型不同有关。迟发性颅内血肿可发生在脑内、硬膜下、硬膜外，以急性、亚急性或慢性起病;最快可在原发血肿清除减压后立即出现，是颅脑损伤术中急性脑膨出的重要原因之一;但80%以上发生在伤后72 h以内[3]，是术后病情恶化原因之一。本组15例于原发血肿清除术后立即发生，余19例均在术后72h内发生。Becker等[4]认为，颅脑损伤手术中迟发性血肿的产生与压力填塞效应的减轻或消除有关。对冲性颅脑损伤中，在脑实质损伤的同时，小血管及桥静脉亦易受损伤;冲击部位骨折板障和破损的硬膜动脉也极易出血，但因血肿和脑组织肿胀产生颅内高压的压迫止血作用，未形成或仅形成小血肿。当施行开颅手术去除骨瓣、剪开硬膜、清除血肿或使用强脱水剂后，压力填塞效应突然减轻或消除，原已破损的血管和板障迅速出血，丧失自主调节功能的小血管也可因血管内外压力差增高破裂出血，产生术中或术后迟发性颅内血肿。本组10例迟发性硬膜外
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