改良式大子宫经阴道全切除术患者52例分析

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 术前常规准备 所有患者均经过详细妇科盆腔、B超或CT检查，对子宫大小、位置、形态、活动度以及肌瘤大小、位置、形态、数目、血流信号等均详尽了解，排除子宫恶性病变。

　　1.2.2 麻醉方法 采用腰、硬联合麻醉，有4例病人因内科疾病行全身麻醉。

　　1.2.3 手术操作 患者取头低臀高(约倾斜15°)膀胱截石位，臀部出床沿10cm以上。4号丝线固定两侧小阴唇于大阴唇外侧皮肤上，暴露阴道口，并用纱布遮盖肛门。导尿后使用Allis钳将宫颈拉出，于膀胱沟上方0.2～0.3cm绕宫颈环切开宫颈阴道黏膜，钝锐性分离膀胱宫颈间隙、直肠宫颈间隙。宫颈向对侧牵拉，直接剪断宫骶韧带和主韧带宫颈下部，无需缝扎。使用纱布轻推，使宫骶韧带、主韧带及筋膜组织从子宫颈下部沿子宫颈侧壁的血管表面滑走，裸露出子宫动脉下行支和子宫动脉主干，并使输尿管远离。钳夹子宫动脉、静脉主干，并缝扎、切断[1]。打开膀胱反折腹膜及直肠反折腹膜。此时子宫动脉主干已断，整个过程无出血，子宫明显下降。术中当子宫过大，无法按常规方法切除或取出子宫时，采用有效办法缩小子宫体积。用固有韧带钩形钳暴露卵巢固有韧带、输卵管及圆韧带，钳夹、切断及双重缝扎之。检查止血，在腹膜和阴道黏膜之间认真检查，缝合阴道断端。术后阴道内填塞碘伏纱布24h，术后观察留置尿管24h。

　　2 结果

　　52例全部经阴道完成手术，无中转开腹。子宫平均重量为(540±60)g，手术平均时间为(79±13)min，估计平均失血量为(270±50)ml，肛门平均排气时间为(25.53±2.3)h，术后出院平均时间为(5.5±1.5)天，术后镇痛率12%(6例)，术后病率7.7%(4例)，5例行双侧或单侧附件肿瘤切除术。所有患者术中均无副损伤，无切口感染。1例患者拔出橡皮引流管时见大网膜脱垂，经卵圆钳送回后，治愈出院;所有患者术后2个月随诊，2例阴道残端有1～3个息肉，摘除后愈合良好。

　　3 讨论

　　传统的TVH将大于孕12周列为禁忌证。近10年来国内、外有多篇文章报道，大于孕12周的子宫成功经阴道切除。通过临床应用研究，笔者认为，TVH的难度是处理卵巢固有韧带、圆韧带、输卵管和缩小子宫体积。

　　3.1 改良TVH的优点 (1)传统方法宫颈前唇黏膜切口位置在膀胱沟下0.5cm，太靠近宫颈，难以找到膀胱宫颈间隙，切口过高，容易伤到膀胱底部[2]。于膀胱沟上方0.2～0.3cm绕宫颈环切开宫颈阴道黏膜，必须切开阴道黏膜全层(约5mm)，深度刚达宫颈筋膜，在该部位很容易分离宫颈膀胱间隙、宫颈直肠间隙，不容易损伤膀胱、直肠;(2)直接切断宫骶韧带、主韧带，不需单独缝扎，减少了因缝扎所致的组织缩短，使阴道手术野更宽大，子宫可以明显下降，同时也缩短了手术时间;(3)钳夹缝扎子宫动静脉主干后采用有效办法缩小子宫体积，是大子宫经阴道切除的关键，使手术出血量减少;(4)对大子宫下降困难者，可实行子宫对半劈开、子宫肌瘤剔除、子宫椎切碎解、子宫挖核术(向宫底方向挖出子宫中心组织)等，对于大子宫常常多种方法共用，子宫体积减小后均能成功从阴道切除子宫;(5)利用固有韧带钩形钳将圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管一起钩出，直视下钳夹、切断、缝扎，降低手术难度。

　　3.2 改良TVH的注意事项 (1)应正确选择膀胱与宫颈、直肠与宫颈间隙处的阴道黏膜切口，推开膀胱及直肠，注意避免膀胱与直肠的损伤;(2)钳夹缝扎子宫动静脉主干要牢固，应牢固结扎子宫血管后，才离断组织血管，以免血管回缩，术中不宜发现，造成术后出血;(3)大多数盆腹腔手术并不造成明显的盆腔粘连，对于既往有盆腹腔手术史，能否进行TVH主要取决于目前盆腔的状况，而非前次手术的种类，只要子宫活动度好，粘连不严重，也可以经阴道手术，但术中必须警惕并发症的发生;(4)对于大的卵巢囊肿，采用穿刺放液缩小体积后，便能顺利剥离或切除;(5)TVH是微创手术，但因手术视野小，对麻醉要求高，如麻醉效果不满意者，应取得麻醉师配合，及时更改麻醉方式;(6)关闭阴道残端及腹膜前应仔细检查各断端是否活动性渗血，特别是子宫动静脉残端，必要时重新结扎。

　　改良TVH对于有严重盆腔粘连、子宫>18孕周、子宫阔韧带肿瘤者经阴道手术较困难的，可通过腹腔镜辅助完成,提高手术安全性。

　　【参考文献】

　　1 陈德兴,张毅.改良式非脱垂大子宫经阴道全切除术67例分析.实用妇产科杂志,2007,23(1):28.

　　2 李孟达,

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