高血压性脑出血微创治疗45例

　　【摘要】 目的：总结应用微创液化引流术治疗高血压性脑出血的治疗经验。方法：对45例高血压性脑出血病人，在CT引导或CT下定位，依据血肿位置、形态、大小及病人病情，选择适宜的穿刺点、方向，行微创液化引流术，清除血肿。结果：45例病人，死亡6例，病死率为13.2%，39例随访3～6个月按日常生活能力(ADL)标准判定ADL 1例(占2.6%)，ADL2 28例(占20.5%)，ADL3 24例(占61.5%)，ADL4 6例(占15.4%)，ADL5 0例。结论：应用微创液化引流术治疗高血压性脑出血，创伤小，能最大限度地消除血肿，避免或减轻并发症，具有较大优越性。

　　【关键词】 高血压;脑出血;微创;液化引流

　　在脑血管疾病中，高血压性脑出血约占1/3，但死亡率却占脑血管疾病首位，采用适当方法，积极规范化救治可降低病死率，提高生活质量，具有重要意义。我院2006年1月至2009年12月开展微创液化引流术治疗高血压性脑出血45例，取得良好效果，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 45例高血压性脑出血病人，男25例，女20例;年龄50～65岁，平均(60.0±1.2)岁。既往有高血压病史32例。按高血压性脑出血四级分法标准[1]：I级6例，Ⅱ级22列，Ⅲ级17例。术前CT情况：壳核局限型5例，壳核内囊型15例，壳核脑室型10例，丘脑局限型2例，丘脑内囊型8例，丘脑脑室型5例。血肿量(不包括脑室及蛛网膜下腔积血)以多田氏公式计算：15～29 ml 5例，30～60 ml 33例，大于60 ml 7例。

　　1.2 手术方法 (1)确定穿刺点方法。术前CT下定位或根据头部CT断层解剖，在CT平面导向下定位，有利于准确穿刺。依据血肿形状选择穿刺点与穿刺方向是为了既要彻底清除血肿，又要减少创伤。对于呈肾形、仿锤形的壳核血肿，沿血肿的最大长轴经额入路，建立引流的软通道。对于呈类球形的壳核出血，丘脑出血，经最大血肿CT层面经颞部垂直入路。对于壳核出血、丘脑出血并脑室铸形或梗阻性脑积水同时行患侧或双侧侧脑室前角穿刺液化引流术。穿刺点应避开以下结构：颞浅动脉、脑膜中动脉、外侧裂、中央前后回等重要功能区、重要静脉窦、额窦。(2)术中操作方法。于术前确定穿刺点在局部浸润麻醉下，呼吸道分泌物多或烦躁患者可采用全麻，切开头皮长约2.5 cm，止血后用乳突牵开器撑开头皮，颅骨钻孔，孔径约1 cm，电凝硬脑膜血管后“+”切开硬脑膜。电凝皮层血管后，应用威海村松医用制品有限公司生产的一次性使用颅脑外引流器，12F引流管按术前确定穿刺方向，穿刺深度置入血肿腔内，离远端血肿壁0.5～1.0 cm，有除旧血液流出后拔除引流管导针，用5 ml注射缓慢抽吸血肿，抽吸血肿量为术前计算血肿量1/3～1/2。若无新鲜出血可经引流管注入N.S 5 ml+尿液酶3万单位，并夹管2 h。如穿刺后有新鲜出血可注入0.5%去甲肾上腺素或立止血冰盐水止血。引流管接引流装置，缝合切口，固定引流管，引流管可经切口引出或另戳孔引出。(3)术后治疗方法。术后引流平颅平面，若有脑脊液出多者应间断引流或抬高引流平面距颅平面10～15 cm。术后第一天复查头颅CT确定引流管位置和血肿量，注入N.S 5 ml+尿激酶3万单位并夹管2 h，1～2次/日，术后CT检查连续观察血肿变化，若血肿基本消失，可拔除引流管。对于侧脑室引流病人复查头颅CT，脑室内出血不显影，脑脊液循环通畅，脑室引流液基本变清，夹管24 h无头痛、高颅压可拔管。

　　2 结果

　　本组病人术后放弃治疗后出院死亡6例，占13.3%，其中并发颅内感染3例，占6.7%，继发出血2例，占4.4%，病情无明显变化1例，占2.7%。39例病人治疗后症状明显好转出院，门诊随诊3～6个月，按日常生活能力(ADL)标准判定：ADL1 1例 ，占2.6%;ADL2 8例，占20.5%;ADL3 24例，占61.5%;ADL4 6例，占15.4%。

　　3 讨论

　　高血压性脑出血是由于高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致。高血压性脑出血多为短暂性出血，血肿扩大多发生在6 h内尤其是3 h内。出血部为以壳核出血较多见，占44%，丘脑出血占13%，桥脑出血占9%，小脑出血占9%，其他部位的25%[2]。壳核出血主要源于外侧豆纹动脉，出血量小时多在壳核外侧的外囊区，称壳核局限型，出血量大时多侵入内囊后支，称壳核内囊型，血肿破入侧脑室内称壳核脑室型，也可沿白质纤维走向，侵入脑皮质下白质，形成额叶，颞叶或顶叶内血肿。丘脑出血多因丘脑穿支动脉或丘脑膝状体动脉破裂所致，前

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