不同克氏针内固定方法治疗Gartland 型儿童肱骨髁上骨折临床疗效比较

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 内外侧交叉固定组(A组) 采用基础加臂丛神经阻滞，驱血后上止血带。于肘关节外侧肱骨外上髁上以骨折线为中心作2～3cm长切口，从肱桡肌、桡侧伸腕肌与肱三头肌之间进入外上髁嵴上切开骨膜，行骨膜下剥离，显露骨折块，特别是冠状窝和鹰嘴窝，尽可能不打开关节囊。然后触摸清楚内上髁，其稍前方作长1～1.5cm切口，暴露尺神经，从肱三头肌内缘进入显露骨折端内侧部分。屈肘位纵向牵引纠正侧方、前后移位，用骨膜剥离器插入间隙轻轻撬拨骨折远端，使骨折解剖复位，可用手指触摸鹰嘴窝根据其解剖形态来判定是否解剖复位。这样内外侧可通过直视下判断复位是否良好，不良时再作调整直至满意。分别从肱骨内外上髁与肱骨干的矢状面成角45°处打入1.5～2mm克氏针至骨折近端骨皮质，尺神经不作前置。固定后活动肘关节可见骨折端稳定，无侧方及旋转移位趋势，针尾折弯并剪短留于皮下。

　　1.2.2 外侧双皮质固定组(B组) 肘关节外侧切口暴露及复位方法同前，由肱骨外上髁打入2～3枚克氏针实施内固定，其针经过骨折线达骨折近端骨皮质。

　　1.3 术后处理 屈肘60°石膏托固定。3周后去石膏功能锻炼，8～10周拔除克氏针。

　　1.4 观测项目与评价标准 观测项目①肘关节伸屈功能[1]。通过比较患侧与健侧肘关节主动伸屈活动度判定治疗后肘关节伸屈功能恢复程度。优：肘关节伸屈活动受限<10°;良，肘关节伸屈活动受限在10°～30°;差，肘关节伸屈活动受限≥30°。②肘内翻。拍摄双侧X线片对比测量肘关节提携角(carring angle，CA)、干骺-骨干角综合判断肘内翻情况。轻度：肘内翻<5°;中度：肘内翻5°～15°;重度：肘内翻≥15°。结合上述疗效评定指标及参照Flynn等疗效评价标准拟定临床疗效评价标准。优：肘关节活动正常或伸屈功能受限<10°，提携角正常或肘内翻<5°;良：介于优与差标准之间;差：丧失肘关节伸屈功能≥30°，肘关节内翻畸形明显或丧失提携角≥15°。

　　1.5 统计处理方法 采用SPSS14.0统计软件包进行数据处理与分析。两组骨折临床疗效比较采用Ridit检验。

　　2 结果

　　本组45例，无Volkmann缺血肌挛缩、尺神经损伤及肘关节骨化性肌炎等并发症发生，解除外固定后，随访3个月～3年，平均25个月。肘关节功能按临床疗效评价标准进行评定：A组优12例，良9例，差3例，优良率为87.5%;B组优10例，良6例，差5例，优良率为76.1%。A、B两组肘内翻发生率分别为16.9%、19.7%。A组临床疗效与B组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。表1 两组临床疗比较(例)A组与B组比较，U=0.6638，*P>0.05

　　3 讨论

　　儿童肱骨髁上骨折是最常见的需手术治疗的儿童骨折，也是最容易发生并发症，最常诉讼的骨折[2]。特别是Gartland Ⅲ型骨折.其前后方骨膜完全断裂，骨折端呈三维畸形，既有侧方移位，又有前后方成角移位，还存在水平旋转移位。骨折的横断面显示其内外侧及其中央部分仅是一个薄的条状骨块。轻度的旋转未矫正就会造成骨折端接触面积明显减少，稳定性下降。旋转移位不纠正，内侧骨柱没有支撑，会导致骨折远端向内侧倾斜，引起肘内翻畸形[3]。肱骨髁上骨折关于肘内翻形成原因说法较多，有人认为是肱骨远端骨骺生长不均衡引起的。目前大多数学者认为是骨折复位不良引起，生长阻滞和骨坏死是肱骨髁上骨折后成角畸形的不太常见的原因[4]。回顾外侧穿针发生再移位的病例，发现其原因都是继发于穿针位置不当所致，诸如穿针在骨折部位或过于靠近骨折处，采用三根针固定的病例尚无失败报道。

　　小儿肱骨髁上部四周软组织和肌肉较厚，血循丰富，骨折后愈合速度快，很少见骨不连及延迟愈合的报道。肌肉力量和耐力训练是康复的基本内容，术后7d即由临床医师每天将石膏托暂时去除，进行被动肘关节伸屈练习，术后3周去除石膏托主、被动锻炼。通常情况下，肘关节不能完全伸直的情况并不少见，我们采用白天功能康复，夜间夹板固定来处理这一问题。功能锻炼均由医师亲自操作，并遵循桡侧嵌紧尺侧分离，防止远折端向内侧倾斜的原则进行。早期功能锻炼是本组优良率高的主要原因之一，但是两组病例由于外固定时间及锻炼方法一致，肘关节伸屈功能恢复程度无明显差异。交叉克氏针固定能否减少外固定时间而改善肘关节伸屈功能有待进一步观察。

　　【参考文献

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