肝缺血再灌注损伤时血浆内毒素的动态变化和对肾的影响

　　表5 内毒素与肝功能、肾功能相关关系分析(略)

　　3 讨论

　　近年来肝移植已成为挽救终末期肝病患者生命的有效方法。肝移植缺血再灌注损伤过程中肝脏及肝外脏器会出现一系列代谢、结构和功能的损伤，有时甚至引起肝功能衰竭及多器官功能衰竭[1]。以减少术中损伤、提高手术成功率为目的的指标，已成为研究的热点[2]。本实验用兔做缺血再灌注损伤模型，测定血中AST、ALT、BUN、Cr、ET浓度变化，了解不同缺血时限时再灌注后肝脏损伤程度及肝外脏器-肾的变化，以及内毒素与肝、肾功能之间的关系，为临床肝移植预防缺血再灌注损伤和防止多器官功能障碍进而提高手术成功率提供实验依据。

　　肝脏缺血再灌注损伤机制目前尚未完全阐明。主要的观点认为，肝移植过程中缺血、缺氧、能量供应中断为始动因素，肝内皮细胞损伤和Kupffer细胞的激活导致一系列细胞因子的产生从而引起肝细胞损伤出现肝功能损害，表现为血中AST、ALT浓度升高。熊成龙[3]等实验发现，在缺血20分钟时肝血窦内皮细胞即发生改变，表现为内皮小孔扩大等早期超微结构改变。本实验检测结果发现，缺血10分钟时即已出现了肝功能的变化。可能是由于肝脏功能的变化较结构变化出现早。

　　肝门阻断所导致的肠道微循环障碍使肠黏膜损伤，造成肠道内堆积的内毒素吸收入血或肠道细菌移位，形成内毒素血症或菌血症[4]。本实验I10min/R30min即有血浆内毒素的升高，与此相吻合。内毒素加重血管内皮细胞的损伤，导致白细胞粘附于血管壁，引发内皮细胞因子的产生和释放，引起肝脏损伤。肠道微循环障碍使内毒素在肠道内堆积又可进一步使肠黏膜通透性增高，内毒素可通过肠黏膜引起炎症介质的激活和细胞因子的释放，导致全身炎症反应综合征(SIRS)、多器官功能障碍综合征(MODS)[5]。

　　通过本实验可见随缺血时间延长血浆内毒素浓度升高与对照组相比差异有显著性 (P<0.05～0.01)。且内毒素与肝功能的变化呈正相关(r值分别为0.69、0.59， P<0.01)，说明肠源性内毒素也是肝缺血再灌注损伤时引起肝功能损害的重要原因之一。本实验研究中内毒素浓度随着缺血时间的延长有显著性升高，且门静脉血中内毒素浓度均高于腔静脉血中内毒素浓度，差异有显著性(P<0.05)，提示门静脉血中内毒素可能由肠道而来，腔静脉血中内毒素可能由门静脉而来。

　　肝移植术患者往往出现不同程度的肾功能损害，其机制可能是手术侵袭引起肾血流量减少及肾小管功能障碍，网状内皮系统功能下降，凝血与纤溶功能紊乱，内皮细胞弹性酶释放等因素所致。由于缺血缺氧时氧自由基增加，使肾小管内皮细胞的钙离子浓度增加，促使肾脏损伤，表现为肾脏功能和结构的变化。本实验研究发现在I10min/R20min组即有血中肌酐、尿素氮升高，随缺血时间的延长呈进行性升高。肝移植时肝门阻断可造成内毒素移位。从本实验相关关系分析可知内毒素与肾功能的变化呈正相关(r值分别为0.80、077，P<0.01)，说明内毒素参与了缺血再灌注损伤中肾功能的损害。

　　参考文献

　　[1] Goto S， Matsumoto I, Kamada N, et al . The induction of immediate early genes in postishemic and transplanted livers in rats. Its relation to organ survival[J].Transplantation,1994, 58(1)：840

　　[2] 马驰原，高进喜，包映辉，等.兔肝缺血再灌注时Ptio2,Ptico2和pHti变化的研究[J].中国普通外科杂志 2001，10(4)：331

　　[3] 熊成龙，胡虹，魏文，等.缺血再灌注肝血窦内皮细胞损伤[J].中华外科杂志，2000，38(4)：297.

　　[4] 赵一兵，嵇振岭.肝缺血再灌注时肠道损伤对肝脏损伤的影响[J].铁道医学，2001，29(4)：13

　　[5] Liu DL,Jeppson B,Hakansson CH,et al.Multiple system organ damage resulting from prolonged hepatic inflow interruption[J].Arch Surg,1996,131(4):442.

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