约3mm小口置入胆道镜，边冲洗胆囊内胆汁边观察胆囊内情况，可看到胆囊内全貌、粘膜的改变及息肉的存在，如为胆固醇性息肉可用胆道镜活检钳钳夹取出；如为腺肌症可在胆道镜直视下，用蒸馏水灌洗后摘除，立即送冰冻切片病理检查。之后，胆道镜再次检查至胆囊管处，并用负压吸引见新鲜胆汁吸入胆囊后，拔除胆道镜，用3-0可吸收无损伤线连续缝合胆囊粘膜，间断缝合浆膜层，缝合后用医用胶涂抹于浆膜层表面，既有止血功能又有防止胆汁外漏的作用。在涂完医用胶后可用一束大网膜覆盖，起到保护胆囊底的作用。术毕在右肝旁可置一枚胶管引流，由右肋腋前线戳孔引出。拔除5mm Trocar，皮下筋膜层用丝线缝合，皮肤切口缝合1～2针或用创可贴粘合。
2 结果
21例共切除直径＞0.5cm的息肉94枚。其中胆固醇性息肉16例，胆囊腺肌症1例，腺瘤样息肉4例，胆道镜下息肉完全摘除。术中冰冻切片及术后石蜡病理报告腺瘤样息肉中增生活跃2例。术后6小时可进食，次日下床活动，腹腔引流管24～48小时拔除，3～4天后出院。术后病人一般状态良好，B超提示胆囊大小正常、腔内透声清晰、胆囊壁正常，胆囊周围无积液。术后1-2年B超随访未见复发，术后6个月内右上腹不适2例，后自行好转。远期效果有待于随访。
3 讨论
胆囊息肉样病变（PLG）在临床上很常见，David Weedon[2]提出了PLG分为5类：①胆固醇性息肉；②炎性息肉；③腺瘤样息肉；④腺肌瘤；⑤ 混合性息肉。其中腺瘤样息肉为肿瘤性息肉。其余为非肿瘤性息肉。随着B超在普查体检中的应用，PLG的检出增多。资料显示，恶性及有恶性倾向的约占5.4%[3]，有报道认为腺瘤具有恶变的潜能[4]，其恶变率为1.5%[5]，术前的诊断依靠B超、CT、ERCP或PET等各项检查，诊断准确率较高，但不能明确界定息肉的病理性质[6]。PLG的治疗关键在于排除早期胆囊癌或者癌前病变，多数学者认为PLG＞10mm，单发，广基，合并结石，有增大趋势的病变切除胆囊，以上观点基本形成共识[7]。但由于担心息肉有癌变可能，而又使很多胆囊功能良好的非肿瘤性息肉患者切除了胆囊，胆囊切除可增加术中及术后并发症，引起胆道和肠道生理功能紊乱和胆道流体力学发生改变，导致胆管结石发病率比有胆囊者高。另外，胆汁24小时不间断低流量排入肠腔，在细菌的作用下，使肠腔石胆酸和去氧胆酸的浓度升高，这些物质有致癌作用使结肠癌发病率升高。国内陈瑛等[2]研究表明，胆囊切除使大肠癌发病的危险增加了2.1倍。另有一部分患者可出现维生素、钙、铁的吸收不良，导致缺铁性贫血、骨质疏松等病症。本组无症状息肉13例，如行传统手术其胆囊是被预防切除的，其余8例虽有临床症状但均为良性，如切除胆囊则此器官是扩大切除的。以前的胆囊造瘘及胆囊切开取石，由于条件所限，创伤大，结石取不净而且并发症多，术后患者生活质量差。加之近年来人们对胆囊免疫功能的更新认识，对胆囊切除术治疗胆囊息肉的治疗方法提出了新的挑战，因此一些学者提出对良性PLG采用切除息肉而保留正常功能胆囊的治疗方法。现在随着腔镜技术的发展，出现了微创而彻底的治疗方法，不仅保留了胆囊而且去除了病变，无疑为PLG的治疗开辟了新的途径。
腹腔镜联合胆道镜微创保胆息肉切除方法只有在内镜技术的基础上才能完成微创、观察息肉、切除息肉、病理确诊。利用腹腔镜直视下手术寻找胆囊底部，减少腹壁创伤，缩短手术时间，又利用胆道镜进入胆囊内对胆囊病变行直视下处理，做到一目了然，处理彻底。利用上述方法治疗PLG未发现1例恶性病变，如有癌变者须重新形成气腹行腹腔镜或者开腹行胆囊癌根治术治疗。术中的冰冻切片检查对进一步治疗有决定作用，需作为术中常规检查。对胆固醇性息肉，如为单发手术摘除即可，多发者因术后极易复发，需服用药物预防。
综上所述，腹腔镜联合胆道镜能彻底治疗PLG的同时，保留了胆囊的生理功能，创伤小，手术时间短，并发症少，恢复快，是治疗PLG的微创途径，尤其适合年轻患者，也适用于一部分胆囊结石的患者。作者认为此方法的适应症包括：①单发或多发PLG，最大直径＜10mm,胆囊大小正常，功能良好；②PLG为良性或者非肿瘤性；③近期无急性炎症，胆囊内无出血；④PLG或结石可完全摘除或者取净；术中将切除的息肉送快速冰冻切片检查，如PLG为恶性或癌前病变时，行胆囊癌根治术或胆囊切除术。本方法临床应用时间尚短，远期的疗效尚不能评估，需随访大宗病例，但临床中对某些胆囊功能好的年轻PLG患者应用本法，既减少了创伤、避免了胆囊切除术后遗留的潜在影响，又可满足当代人的社会心理要求，提高病人的生活质量，不失为一种好的选择。
【参考文献
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