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挂线在高位肛瘘治疗中的临床效果 |
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,从而影响肛门的正常生理功能,致使肛门关闭不全,甚至失禁[2]。(3)创面引流不充分、愈合不规则、相互粘连遗留死腔,导致以后肛瘘复发[4]。若放松橡皮筋,使之缓慢切割,侧重引流;虽毗瘘管侧的创面理论上可以做到边切割、边引流、边愈合[5];但毗肛管侧的创面是开放的,且逐渐陈旧;当捆扎的肌束细到一定程度时,会在压力的作用下发生缺血坏死断裂。实际的创面深度要超过捆扎肌束的半径,并且因为创面陈旧而难以愈合;如某些学者观察到的形成肛管锁孔畸形[6]。
定向挂线的设计目的为:使挂线按手术者设定的方向缓慢切割,即由瘘管朝肛管方向边切割引流,使之粘连愈合;以此消除传统挂线所致的肛管形态畸形引起肛门功能不全等后遗症。设计思路为:在压力和时间一定的情况下,通过改变压力面积来改变压强,产生不同的肌肉的损伤强度以获得不同的切割速度和距离。就像是菜板上切肉,肉是从刀向菜板方向断裂的效果一样。操作方法非常简单,在肛管侧橡皮筋上套一小段造孔的硅胶管便可;其长度较主瘘管内、外口间肛管面的距离短约2 cm,利于扩大口径,方便引流冲洗;在术后紧线时根据具体情况剪短或移除硅胶管。挂线脱落是以变细的捆扎肌束断裂方式完成,所以仍会有1~2 cm深度的创口;但与传统挂线所致的创口比较,无论长度还是深度均明显减少。在临床实践中使用定向挂线法治疗的病例,达到了设计要求。应用定向挂线完全符合挂线的目的:引流脓液、标志瘘管、异物刺激、慢性切割[7]。从比较结果可以看出,定向挂线有效地避免了传统挂线所致的后遗症。
有学者通过观察认为:挂线过程中被线切割的组织除最顶端的黏膜部分外,其余组织并不是“边切割边愈合”,大多仍然是断裂的,最终才以瘢痕的形式愈合,且瘢痕大[8]。这是把传统挂线开始捆扎肌束半径加上后来变细断裂的捆扎肌束半径之和看作是挂线造成的实际创口深度了。事实上瘘管侧的创面的确部分粘连愈合了;这可以通过开始挂线束的周长计算出其直径减去后来创面的深度可知(因为肌肉是软体组织,可以根据其内部的压强差变形调整,所以捆扎肌束的不规则形态可忽略不计)。从理论上讲:肌肉对挂线产生的阻力(包括弹性阻力、黏滞阻力和压差阻力等)逐次削弱其强度,而且橡皮筋在肌肉中的压力传导呈扇形分布,相关联的肌纤维都发生形变,产生兴波阻力;当深度足够时,损伤强度将低于肌肉的致损阈值而不发生断裂,也不会缺血坏死。因此挂线作用力小于一定限度时,是以缓慢切割的方式进行。人体组织对损伤的修复几乎同步发生,是矛盾统一体;当致损因子强度大、持续时间长时,以损伤为主要表现;当致损因子强度减弱或消除时,则以修复为主要表现。
综上所述,在治疗高位肛瘘中,使用定向挂线能有效地避免传统挂线导致的肛管形态畸形引发肛门关闭不全、漏气漏液等后遗症;较优地达到挂线目的。
[参考文献]
1 王传华,王海艳.开窗挂线法治疗高位复杂性肛瘘180例体会.中国实用外科杂志,1998,18:167.
2 李京向,刘新斌.分次紧线术治疗高位肛瘘41例疗效观察.山东医药,2003,43:51-52.
3 朱镇宇,刘敬国.摘除法治疗单纯性肛瘘的临床效果.中华胃肠外科杂志,2005,8:233.
4 李省吾.高位复杂性肛瘘的诊治现状与进展.浙江临床医学,2003,5:801.
5 朱镇宇,刘敬国,宋修岐.切开引流加挂线治疗肛周脓肿292例.实用医学杂志,2005,21:646.
6 黄学军,翁清江.保留肛门括约肌治疗高位肛瘘.中原医刊,2002,29:6.
7 杨柏林,丁义江.肛瘘挂线治疗.大肠肛门病外科杂志,2005,11:79-81.
8 符中柱,李可,姚嵋芳.高位单纯性肛瘘切除缝合术与切开挂线术的对比.贵阳医学院学报,2004,29:259-260.
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