aVR导联ST抬高对急性非ST段抬高型心肌梗死者左主干或三支血管病变的预测

　　1 资料与方法

　　1.1 对象

　　选择1995年8月～2009年9月在我院住院的NSTE-AMI者106例，男性83例、女性23例，年龄38～79(平均64±12)岁。所有入选者具备以下条件：①由于心肌缺血引起的胸部不适，至少持续5min，并且包括不稳定性心绞痛的特征(如静息性心绞痛、新发的心绞痛、反复发作的心绞痛等);②排除以下情况：既往有束支传导阻滞、左心室肥厚、心室起搏、心室预激、非缺血性心肌病、正在服用抗心律失常药物及心电图QRS波起始及终末无法辨认的。

　　1.2 方法

　　对所有符合条件者的12导联心电图中aVR导联ST段抬高从J点后20ms开始算起，以之前的TP段作为基线，ST段抬高≥0.5mm认为有意义。根据抬高的程度分为：A组为抬高≥0.5mm者;B组为ST段抬高≥1.0mm者;C组为ST段抬高≥1.5mm者。所有患者均为入院后3～5天行冠状动脉造影(CAG)，均有明确的造影结果，当LM狭窄≥50%，前降支、左回旋支及右冠状动脉狭窄≥75%认为有临床意义。

　　1.3 统计学处理

　　所有数据采用SPSS 10.0版统计软件进行处理。数据以X-±S表示，单因素方差分析用t检验;率的比较用X2检验;使用Logistic 回归行相关性分析，P<0.05表示有统计学差异。

　　2 结果

　　2.1 患者的临床特征见表1。男性、高龄、既往有心肌梗死病史、糖尿病病史、肌钙蛋白阳性与NSTE-AMI者的LM/3VD病变有明确的相关性，而与高血压、高胆固醇、吸烟、家族史等无明确相关性。 表1 入选患者的临床特征(略)

　　2.2 将aVR导联ST段抬高的程度分为A、B、C三组。根据表2的结果，敏感性由76%降为18%，特异性由86%升至99%，阳性预测值由56%升至85%，阴性预测值由94%降至84%。aVR导联ST抬高是NSTE-AMI者LM/3VD病变的独立预测因子，但是特异性更好。表2 aVR导联不同ST段抬高程度(略)

　　3 讨论

　　冠心病是威胁人类健康主要因素、也是死亡率最高的疾病之一，尤其是急性冠脉综合症。早期发现冠状动脉狭窄及病变的血管，有助于该病的预防和治疗。有关通过心电图来判断STE-AMI病变血管的文章有很多，但是借助体表心电图判断NSTE-AMI病变血管的报道基本没有，尤其是左主干/三支病变。而NSTE-AMI的发病率更高，有更大的基数人群，故入院后及时判断病变血管非常重要，

　　aVR导联常被忽视，但患者ST段抬高并不少见，有文献报道达7%～33%[1]。对于心肌梗死者可能更有意义。有研究认为，以NSTE-AMI入院者，aVR导联ST段抬高比ST段压低的预后更差[2]，表明aVR导联ST段抬高可能预示冠脉有更严重的病变。本结果亦表明，aVR导联ST段抬高≥0.5mm预测LM/3VD的敏感性及特异性分别为76%、86%。ST段抬高≥1.0mm预测LM/3VD的敏感性及特异性分别为43%、96%，ST段抬高≥1.5mm时预测LM/3VD的敏感性降低为18%，但特异性更好为99%。

　　急性冠脉综合症分为STE-AMI和NSTE-AMI。这两种情况下，ST段抬高的潜在机制可能不同。ST段抬高可能反映间隔基底部透壁性缺血，通常涉及到左主干或前降支病变，从而影响第一间隔支。这样向量指向aVR导联，使aVR导联ST段抬高[3、4]。而在NSTE-AMI者，aVR导联的ST抬高可能反应心脏总体的心内膜下缺血。aVR导联向量的方向指向人体的左肩部，顺着向量的方向“看”过去，是观察左室的最好视角。这种整体的缺血，一般均认为是LM/3VD左主干或三支病变所致，向量指向右上，故形成aVR导联的ST抬高[5]。但是，这只是一种猜测，需要更多的实验支持。

　　本研究虽然从现象的层面给我们一些启示，可能会对临床有一些指导作用，但也有很多不足之处：首先样本量较小，另外更详细的资料会更有说服力，例如入院后只要没有禁忌症，立即做CAG，与同时做的体表心电图的aVR导联ST段比较，将更具可比性。但是我们更强调入院即刻的心电图，而CAG则大多滞后3～5d，可比性就会

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