完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术的临床应用体会

　　【Key words】 Hernia, inguinal;Laparoscopy;Herniorrhaphy

　　目前，常用的腹腔镜腹股沟疝修补术(Laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR)主要方法包括腹腔内置网腹股沟疝修补术(intraperitoneal mesh，IPOM)、经腹腔腹膜前腹股沟疝修补术(transabdominal preperitoneal prosthetic，TAPP)和完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术(totally extraperitoneal prosthetic，TEP)。TEP不进入腹腔，具有腹腔干扰少，手术费用低的优点 ， 逐渐成为LIHR的首选术式[1] 。 本文总结我们2006年10月至2008 年5月施行的125例(145例次)TEP的手术经验，就手术相关解剖、手术的安全性和可行性，手术的方法及手术的优势进行讨论。

　　资料与方法

　　一、一般资料

　　2006年10月至2008 年5月我们为成人腹股沟疝135例施行TEP治疗，其中成功完成125例(共145侧)，中转TAPP 10例。登记患者年龄、性别及术中分型，记录术后住院天数和术后恢复日常活动天数，使用镇痛剂情况以及术后各种并发症情况。其中男114例，女11例。年龄18～91岁，平均53岁。直疝25例次，斜疝111例次，复合疝9例次;单侧疝105例，双侧疝20例;其中复发疝11例，滑疝2例;随访3～20个月109例，占全部病例的87.2 %。术后复发1例，为术后2个月复发，本病例为早期手术病例。疝修补术中同期行切口疝修补2例，阑尾切除2例，单侧甲状腺切除1例。

　　二、手术方法

　　气管插管全麻。术前留置导尿，患者头低脚高20°～30°体位，术者站对侧，助手站在患者头侧。脐下缘作12 mm弧形切口至腹直肌前鞘，偏患侧切开前鞘，钝性分离腹直肌至后鞘，用食指于腹直肌与后鞘的间隙向患侧做扇形钝性分离，尽量扩大分离间隙，手指引导下于脐与耻骨联合连线的中上1/3处置入第一支5 mm Troca，脐切口置入10 mm观察Trocar，接气腹机充气，维持压力在12 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)左右，用腹腔镜镜头直视下缓缓地钝性分离扩大间隙，越过半环线后进入腹膜前间隙，扩大分离间隙至耻骨联合，在腹腔镜引导下在脐与耻骨联合连线的中下1/3处置入另一支5 mm Trocar。用两把分离钳配合完成全部间隙分离，建立手术空间。分离时应注意辨认腹壁下动脉，分离间隙在该动脉深面，扩大分离从向耻骨联合的方向至髂棘水平，显露精索及疝囊，斜疝位于腹壁下动脉外侧而直疝位于内侧，将疝囊完全剥离还纳，如果疝囊巨大，则将其与精索分离，保护精索动静脉及输精管，于最远端电刀切断疝囊，远端则旷置不予结扎，还纳或切断疝囊后可见内环和疝缺损，继续向下分离可见精索动静脉、输精管同分离腹膜缘呈“三角形”结构及该结构内髂血管，我们通常把该三角称之为“死亡三角”，避免三角内任何钉合。选择(8～12)cm×(12～15)cm 聚丙烯补片覆盖全部耻骨肌孔，不必在补片上做精索剪孔而将补片完全覆盖在精索与髂血管上。补片内侧要求越过耻骨结节。上缘越过弓状缘3～4 cm，外侧距髂前上棘2～3 cm。下缘超过Cooper韧带下方2～4 cm，检查补片放置平整，探查所有的穿刺孔及分离的区域并明确无活动性出血后，将分离下的疝囊放在补片表面，以避免疝囊误滑入补片前方放气后将补片抬起造成复发，直视下缓慢解除气腹，使腹膜将补片贴紧固定。双侧疝的患者，在完成一侧手术后，手术人员转向另一侧，同法完成另一侧手术。

　　结 果

　　全部病例中10例中转TAPP病例中有8例发生在前30例，占全部中转病例的80 %，而以后的95例中仅2例(20 %)中转TAPP。125例患者进行145例次TEP手术，手术时间30～182 min(平均单侧48 min，双侧106 min)。术后使用镇痛剂4例，住院时间2～8 d，平均3±1.2 d。主要并发症为阴囊血清肿或血肿l0例(6.89 %)，其中9例发生在前30例，局部3～5次穿刺抽吸后治愈;术后尿潴留11例;术后腹股沟区疼痛4例;术中膀胱损伤1例，腹腔镜下修补，保留尿管1周治愈。腹壁下血管损伤术后出血1例，非手术治疗后好转。无肠管损伤病例。随访3～20个月，术后复发1例，为早期手术病例。

　　讨 论

　　一、手术的解剖

　　TEP于1992年由美国的McKe

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