手术相同，但切口长度较短，约4 cm。切除皮肤及组织瘢痕，打开腹股沟管，不需逐层解剖，游离疝囊后，在其颈部环形切开腹横筋膜，显露腹膜外脂肪及腹壁下动静脉，用手指以疝环为中心，在腹膜前腹横筋膜下钝性分离直径约为10 cm间隙，内侧达耻骨联合后方，下达Cooper韧带下，外侧达髂耻束，向上超越联合腱[1]。妥善止血。从颈部横断疝囊，关闭近端，置入补片，将下层补片放入腹膜前间隙展平，下缘盖住股管上口，同时覆盖腹股沟斜疝、直疝及股疝突出的部位，关闭腹横筋膜并固定“善愈”中心花瓣，剪去多余花瓣尾部，均未使用附带之加强补片。
结 果
手术时间30～40 min，术后8 h下床，8～10 d伤口痊愈后出院。随访至今，无复发病例，无明显异物感，无射精痛。阴囊积液1例，穿刺抽液后治愈，无其他并发症。
讨 论
腹股沟疝本身是一种常见病、多发病，常规传统手术的复发率达10 %～15 %，无张力修补术后复发率达1 %[2]。手术后的复发除去导致腹压升高的因素持续存在外，其他原因常见：⑴基层青年医师对腹股沟区的解剖不熟悉及对腹横筋膜在疝手术中的作用认识不足，在传统手术中加强腹股管的后壁时，大多数医师只对“弓状缘、联合键”与腹股沟韧带及陷凹韧带缝合，未切开及加强腹横筋膜;⑵Ⅲ、Ⅳ型疝行传统手术时，强行带张力缝合腹横筋膜、腹横肌、腹内斜肌构成的三层结构与腹股沟韧带、陷凹韧带。使本已薄弱的耻骨肌孔处的腹壁结构出现裂痕;⑶传统手术加强腹壁时，均在腹股沟韧带上张力缝合加强，使其向上或下牵拉移位，顾此失彼。⑷无张力疝修补术后，补片移位及瘢痕的收缩，使疝复发或出现新生疝。
腹膜前间隙是腹横筋膜与腹膜之间的潜在间隙，充填有脂肪组织，易分离且无血管及神经。疝的形成及复发，最初的腹膜鞘状突在此层形成，进一步发展后疝囊颈部亦在此层，固此位置为腹壁薄弱之最内层，为修补加强的最佳位置，“善愈”的内层补片位置便位于此层。 耻骨肌孔包括了腹股沟疝好发的内环，直疝三角及股环区域[3]。置入的“善愈”补片直径10 cm，覆盖了整个耻骨肌孔薄弱区，在治疗疝的同时，还可预防周边的新生疝。无张力疝手术近年来得以广泛的推广，在此之前的手术，因认识、技术及经济等方面的原因，多以传统手术修补为主，对腹沟区的结构改变明显、瘢痕增生。二次手术难以辨认清组织结构，层次不清，无法真正的解剖分离清楚。如强行解剖分离，则易损伤血管、神经、输精管等重要组织结构，甚至发生严重并发症，得不偿失。但多数传统手术未涉及腹横筋膜及腹膜前间隙，对腹膜前间隙的修补几无影响。易于解剖并置入补片。“善愈”的腹膜前修补为此类手术提供了最佳方案。
体会：⑴不要过份强行解剖结构已改变、瘢痕增生的腹股沟区，防止损伤过多。手术时可直达疝囊。⑵在疝囊颈部切开腹横筋膜后，见到腹膜外脂肪，在腹壁下动静脉下，充分分离腹膜前间隙。⑶钝性分离腹膜前间隙时，严密止血，必要时结扎腹壁下动静脉。⑷尽可能将“善愈”下层补片铺平，下缘达Cooper韧带下，外侧达髂耻束，内侧达耻骨联合后方，向上超越联合腱[2]。⑸如腹横筋膜松驰，在固定上层花瓣时一并加强。⑹腹壁缺损大时，用附带加强片修补腹股沟管后壁，防止内层补片移位脱出。
用“善愈”补片腹膜前修补法在腹股沟复发疝的治疗中，解剖分离少，减少了损伤及并发症，位置较深，无明显异物感，可不游离精索，并远离精索，术后无射精痛[3]。对无张力疝修补术后复发者，只要原修补材料无明显移位或感染，可不取出原材料，是一个较为微创的修补方式。“善愈”聚丙烯网片在治疗复发性腹股沟疝中兼有治疗疝与预防疝的作用，更具有操作简便、损伤小、手术时间短、修补范围大、复发率低的优点，是治疗复发性腹股沟疝较为良好的手术方式。
【参考文献】
1 陈革，唐健雄，黄磊.经腹股沟切口腹膜前间隙补片修补腹股沟疝56例.中华疝和腹壁外科杂志，2008，2：26|27.
2 肖乾虎.如何处理无张力疝修补手术后复发疝[J].临床外科杂志,2006,14：737|738.
3 陈杰，申英末，刘素君.善愈腹膜前腹股沟无张力疝修补术.中华疝和腹壁外科杂志，2008,2:4|5.
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