12 仪器设备 血乳酸及肝功能等指标均用日立7170A全自动生化分析仪测定。
13 监测方法 全部患者术前均进行常规检查，抽取静脉血送检，留取血乳酸及肝功能中丙氨酸氨基转氨酶(ALT)、天冬氨酸氨基转氨酶(AST)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)测定值。患者术中一般至少进行过1次血生化值测定，但因术中影响因素较多，故未将术中各指标作为讨论范畴。分别抽取术毕返回ICU时血液以及第2天即术后12 h、第3天即术后36 h、第4天术后60 h 静脉血送检，分别记录每间隔24 h 的血生化变化并加以分析。其他治疗按照肝移植推荐方案治疗。
14 统计学方法 所采取数据采用均数±标准差(±s)结果作线图表示，使用SPSS11.0软件进行分析，取P<0.05为差异有显著性，P<0.01为差异非常显著。
2 结果
21 64例原位肝移植术后患者血乳酸及其他肝功能指标的总体变化情况 见表1图1。
由图1可见术后时段曲线峰值最高为AST，以下依次为ALT，TBIL，DBIL，LAC。
22 所有患者术前乳酸水平均低于术后进入监护病房第1次测定值;手术后首次测得值最高以后逐渐下降，在3 d 内基本降至正常水平，统计学分析结果显示血乳酸与肝功能指标ALT，AST间存在线性正相关(P<001)，而与TBIL，DBIL则无相关性，(P>005)。
表1 Las与下列指标的线性关系(略)
图1 乳酸及肝功能指标随时间关系的均值变化曲线(略)
3 讨论
乳酸是体内无氧酵解的正常产物，正常静息状态下，静脉血乳酸含量为1 mmol/L，动脉血较静脉血稍低，乳酸主要在皮肤、大脑、骨骼肌、红细胞、小肠黏膜中产生，其产生的量与氧债、低灌注程度有关。影响乳酸产生的因素主要有三种，分别为丙酮酸浓度、尼克酰胺腺嘌呤二核苷酸氧化还原对比例(NADH/NAD+)和乳酸脱氢酶活性(LDH)。当组织灌注减少，组织缺氧时，糖的有氧氧化过程受阻，三羧酸循环受阻，细胞线粒体内呼吸链电子流转运受阻，而无氧酵解的产能途径被激活，乳酸被大量合成，使本来是中性的糖原，葡萄糖转变为强酸性的丙酮酸、乳酸，导致酸血症的形成[1]。肝移植患者无论是肝硬化患者或是肝癌患者，术前或多或少均存在一定的肝代谢功能障碍，术中移植肝又经受了热缺血、冷缺血和再灌注损伤的打击，肝移植术中必须阻断上下腔静脉引起下半身瘀血，回心血量减少无氧代谢增强导致血流动力学急剧变化和酸碱水平失衡。当氧气不足量的 NADH积聚时即启动此后备的路径[2，3]。肝移植手术历时较长，多数均在12 h 以上，近年来由于手术技术的不断提高，麻醉技术监护条件的不断改善，术中大部分情况下内环境均经历了多次积极调整，但乳酸不可能在相对短的时间内调整或代谢至正常水平，因此出现了术前及术后较大的差异。术后进入ICU时最高，以后迅速下降，其下降速度越快患者整体状况恢复越快，本组结果中显示第1个24 h 内下降最快，以后逐渐减慢，大部分患者均于术后3~4 d 内降至正常。肝移植术后肝功能管理的指标是多方面的如T管引流量，肝酶水平，胆红素水平，凝血功能等。本组结果中可见乳酸水平整体变化均与肝功能衡量中的重要指标转氨酶呈线性正相关，下降及升高均同时进行。而胆红素则与乳酸无明显相关性，原因是胆红素是衰老红细胞所释放的血红蛋白为主要来源，还牵涉到运输、摄取、结合、排泄、以及肠肝循环等因素，而且肝移植患者术前大部分已存在不同程度的黄疸，胆红素水平偏高，再加上术后可能出现的胆道并发症，使得胆红素只能作为一个不确定因素参考监测，无法作为所有患者肝功能恢复的标志性指标。转氨酶却直接反映肝细胞的生存、损伤及活性，尤其是GPT为主要体现肝功能的血浆酶，其受其它肝外因素影响少，最能代表肝功能状态。本组统计结果显示转氨酶与乳酸变化情况相仿，虽然乳酸从数据表面上看变化结果不如其他指标明显，但从统计学结论上有相同意义。另外血乳酸对血容量减少的敏感与可靠性较之氧动力学参数及血pH值有更强烈的提示作用[4]，乳酸水平能直接反映出无氧代谢的程度，加之与肝功能其他指标间的相关性，在肝移植术后早期可作为既直接反映机体的缺氧状态又间接反映肝功能变化的重要指标，乳酸水平趋于正常同时也反映出肝功能逐渐恢复。Almeonoff等证实肝功能衰竭时出现乳酸代谢障碍原因是碱血症时通过氢离子依赖酶和磷酸果糖激酶的作用加速糖发酵分解，肝细胞坏死，引起肝脏丙酮酸代谢缺陷伴有肝糖原减少导致高乳酸血症[5]，从反方面证实了乳酸与肝功能的关系。乳酸是糖代谢的一个中间产物，肝移植术后早期
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