全部随访时间24个月，PLIF联合PLF组判定融合34例，融合率85%,单纯PLIF组判定融合31例，融合率81.6%，两组融合率无显著统计学差异(χ2=0.16,P=0.69)。全部病例融合率为83.3%。
2.4 并发症
PLIF联合PLF组2例硬膜撕裂，经硬膜修补术后无脑脊液漏发生，4例术后出现下肢麻木或肌力下降，表2 两组术后ODI评分及改善值 表3 PLIF联合PLF组手术前后影像学测量结果及其比较表4 单纯PLIF组手术前后影像学测量结果及其比较表5 两组间术后影像学测量结果比较
3例经过3 d～2周后症状缓解，1例下肢麻木感残留，1例融合器后移，1例内固定松动;单纯PLIF组1例硬膜撕裂，经硬膜修补术后无脑脊液漏发生，3例术后出现下肢麻木或肌力下降，3例经过3 d～2周后症状缓解，1例融合器下沉，2例内固定松动。
3 讨 论
1940年Cloward[2]首先提出椎体间融合术的概念，并成功应用于退变性下腰痛病人的治疗中。PLIF能够恢复椎间高度、腰椎生理前凸及腰椎生物力学特性，提供良好的椎间纵向支撑[3],并较PLF具有更高的融合率[4]从而受到青睐;也有的学者提出在坚强内固定系统的支持下PLIF与PLF的联合应用[5]。本试验结果提示，结合PLIF加用与不加用PLF，均可显著恢复腰椎生理弧度和椎间隙高度，改善滑脱率，并获得良好的临床症状改善。加用或不加用PLF对影像学及症状改善的短期效果无明显差异。
报道显示单纯PLF融合率在69%～91%不等[67]，但本试验PLIF联合PLF组中有明确横突及关节突外侧连续骨小梁出现的仅占37.5%(15例)，考虑可能由于PLIF产生即刻节段性稳定性，椎弓根钉棒系统在后外侧形成的框架支撑作用，对后外侧植骨形成应力遮挡效应，导致其缺少应力刺激而逐渐被吸收，影响后外侧融合效果。加之后外侧植骨仅拥有20%脊柱负荷，10%椎间骨接触面积，而PLIF承载80%脊柱负荷，90%椎间骨接触面积[8]，因此在PLIF与PLF联用中PLIF占主导地位，PLF对总体影响较小，导致本研究中PLIF联合PLF组融合率虽较单纯PLIF组融合率高，但无显著统计学差异。
虽然两组术中出血量比较无显著性统计学差异，但加用PLF后伤口术后48 h内引流量较单纯PLIF者多，且术后3 d切口疼痛程度较单纯PLIF者严重，说明加用PLF后增加了手术部位的损伤。考虑PLF术式的暴露需要在PLIF基础上进一步向关节突外侧及横突基部剥离，且凿除关节突的外侧及上下横突之间的骨皮质，可以加重手术部位的组织损伤。
目前尚无统一公认的椎体间融合评判标准，常用的是腰椎平片及腰椎动力位摄片评估。但Pearcy[9]对平片判定融合的10例病人行双平面投射照相技术分析,对比研究结果显示，5例仍存在融合节段间的活动,其中3例最终判定为不融合，由此可见,应用传统的X线平片融合标准评价椎间融合可能会高估融合率。目前应用最广的判断融合的是腰椎动力位片，但是该法只能说明融合节段的稳定性，并不能说明融合节段的骨性融合。对融合节段进行穿刺活检可获得组织学的融合依据，但由于穿刺部位的不确定和穿刺标本量较少等原因,不能客观反映骨愈合的全面情况,且穿刺活检为有创检查,也不可能作为临床上的常规评价方法。Rothman等[10]在1985年报道使用CT来评价椎间融合,其优势在于对骨组织具有良好的分辨率,横断面扫描能清楚显示融合椎间的骨性结构变化及是否有桥接骨骨小梁形成，对椎间融合界面的显示更为清楚,但因扫描平面的局限性可能遗漏假关节形成，且椎弓根钉棒系统及金属Cage在CT成像中形成的伪影也常干扰观察效果。所以，本实验在影像学基础上结合临床症状的改善加以综合评判。
由于PLIF术式中对关节突的破坏，导致其原本具有的支撑及抗张力、剪力、扭力等作用减弱或消失，后外侧的稳定性受到影响，虽然椎弓根钉棒系统可以在一定时期内维持后方稳定，但如果椎体间融合不良则可使内固定承受部分应力,最终导致内固定疲劳甚至断裂。因为椎体融合评价标准的不确定性，尤其腰椎平片及动力位可能高估融合率，导致部分假融合率，短期随访节段稳定性可能被高估，而PLIF术后后外侧所受的实际异常应力则可能被低估，并导致远期的内固定松动、断裂。本资料中PLIF联合PLF组内固定松动1例(2.5%)，而单纯PLIF内固定松动2例(5.3%)，可能是偶然因素，也有可能是两组间存在后路内固定应力的差异，随着随访的继续该种差异将进一步明确。
目前PLIF手术的适应证主要为：腰椎管狭窄症需进行广泛椎板切除术而可能导致椎体节段
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