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冠状动脉内支架术后抗凝的护理 |
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王丽姿
摘要 经皮冠状动脉腔内成行术加冠脉内支架术是一种较新的冠心病治疗方法，但术后抗凝药物的合理应用直接关系到手术的成败。总结了91例冠脉内支架术病人的护理体会，介绍了抗凝药物的使用方法及用药的依据，提出术后应注意做好病人的抗凝治疗教育，严格控制肝素速度及注意出血征兆，严密监测凝血酶原时间的变化、过高过低时均应及时处理，并做好出院指导。
关键词 冠状动脉 抗凝 护理
Key words Coronary artery Anticoagulant therapy Nursing
经皮腔内冠状动脉腔内成行术(PTCA)加冠脉内支架术(CS)是一种较新的冠心病治疗方法。冠脉内支架能成功打开血管，粘合撕裂内膜，防止血管弹性回缩，建立正常血流，从而避免急性心肌梗塞发生或免除紧急搭桥术，具有手术简便、创伤少、效果可靠等优点。但术后抗凝药物的合理应用直接关系到手术的成败，［1］术后有效抗凝治疗可防止支架血栓形成。我科自1996年4～12月，共施行91例PTCA加CS，均获成功。现将我们在抗凝治疗方面的护理体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
91例冠心病患者在我院接受支架置入术，患者平均年龄为58(42～74)岁，男女比例为5：1。其中安装3个支架19例、2个支架31例、1个支架41例。冠心病危险因素中，伴有高血压或高血压病史者12例，糖尿病者6例，高血脂症者8例，有吸烟史者12例。91例病人中，术后住院期间均未见出血，以及急性或亚急性血栓闭塞。
1.2 手术方法
冠脉造影及PTCA采用常规的手术方法，手术开始时静脉注入肝素50mg，以后每小时追加5～10mg，球囊扩张支架的释放压力为6～10个大气压(Atm)，时间为30～60s。自膨胀支架及球囊扩张支架在置入后均酌情给予中至高压力(10～15Atm)再扩张，以取得理想的即刻效果。
2 抗凝方法
很多实验证实金属表面可致血栓形成。［2］根据血管内皮修复时期推测血栓好发时间为术后1周内，3月内次之，3月后少见。本组术后前3天一般用肝素100mg静滴，1次/日，遇拔鞘管时停用肝素2h，3天后改为低分子肝素0.4ml，1日2次皮下注射，维持5～7天，同时口服抵克力得0.25g、巴米尔0.25g，1日1次。前者服用3个月，后者为永久服用。且因在扩张冠状动脉过程中不免要造成不同程度的内膜损伤，在内膜损伤部位还可以产生促平滑肌细胞增生，促中层平滑肌细胞向膜下游走，将加速粥样硬化的进展，促使血管变窄。而肝素不仅可以抗凝防栓而且有抑制平滑肌增生的作用。［3］巴米尔、抵克力得能有效地抑制血小板聚集和血小板因子释放，不仅减少了靶病变血管急性及亚急性血栓闭塞及血管再狭窄发生率，同时降低了对术后抗凝治疗的依赖及并发出血的危险度。
3 护 理
3.1 抗凝治疗教育
因支架的结构和组成的因素，故有必要进行抗凝治疗。认真向病人介绍有关抗凝治疗本身存在的危险，如肝素应用过程中，引起出血的可能性很大，病人必须了解出血的体征及情况，如皮下出血、血尿、口腔粘膜、黑便等，同时还有一些影响抗凝疗效的因素，如酒精饮料、复合维生素、维生素K等，病人应避免服用，应告知会诊医生如牙医，说明病人正在接受抗凝治疗。
3.2 严格控制肝素静脉滴注速度
肝素用量的个体差异很大，其用量需根据临床观察和监测凝血酶原时间来调节。静滴肝素时，采用输液泵或微量泵，以保证液体匀速滴入，从而维持血液中相对恒定的低凝状态。若用普通输液法，由于病人体位或肢体的变动，输入速度变化很大，应密切观察、严防输液速度过快而引起出血的副作用。本组91例病人均采用输液泵控制液体速度，将肝素100mg加入10%葡萄糖500ml(糖尿病者用5%葡萄糖盐水)中，以每小时20ml的速度滴入，即每小时输入肝素5mg，24h滴完。本组未有出血病人，可能与肝素恒速进入血液有关。
3.3 严格监测凝血酶原时间(Kptt)
使用肝素期间，Kptt应保持在大于正常对照值的1.5～2.5倍范围内，但在临床治疗护理病人中，由于个体差异性大，难以保证每位病人都控制在要求的范围内，时有高于或低于此标准。我们主要采用临床观察和调整抗凝剂用量的方法加以控制，具体做法如下。
3.3.1 当Kptt高于2.5倍时，尽量避免穿刺、肌注，并主要观察皮肤穿刺点是否有紫斑、渗血，因这常是内部器官出血的预兆，再者适当减慢肝素输入速度，一般病人无穿刺部位血[1] [2] 下一页
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