医院获得性肺炎

　　表17-9　医院内获得性支气管-肺感染诊断标准

　　入院48小时后发病，出现咳嗽、咳痰，或咳痰性状改变，并符合下列标准之一者：1.发热、肺部罗音，或与入院时X线比较，显示新的炎性病变。

　　2.经筛选的痰液（涂片镜检鳞状上皮细胞＜10个／低倍视野，白细胞＞25个／低倍视野，或两者比例＜1∶2.5）连续两次分离出相同病原菌。有条件者争取将标本在10分钟内送实验室作痰液洗涤和定量培养，分离到的病原菌浓度≥107FU／ ml. 3.血培养阳性或肺炎并发胸腔渗液经穿刺抽液分离到病原体。

　　4.下列任何一种方法获得的培养结果可认为非污染菌：经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物分离出浓度≥105CFU／ml的病原菌；或经环甲膜穿刺吸引物（TTA）、或防污染标本毛刷（PSB）经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物分离出病原菌。对慢性阻塞性肺病患者其细菌浓度必须≥103CFU／ml. 5.呼吸道分泌物中检查到特殊病原体（包括军团菌），或呼吸道分泌物、血清及其它体液经免疫学方法检测证明（如IFA），或有组织病理学证据。

　　〔注〕*病变局限于气道者称为医院内获得性气管-支气管炎，出现肺实质炎症者称为医院内肺炎

　　「治疗说明」

　　包括抗感染治疗、呼吸治疗如吸氧和机械通气、免疫治疗、支持治疗以及痰液引流等，以抗感染治疗最重要。"临床经验"是最初确定用药方案的主要依据。免疫功能抑制、慢阻肺或ICU患者，绿脓杆菌肺炎较为多见，治疗应包括对其有杀灭作用的抗菌药物如青霉素类的哌拉西林和替卡西林、第三代头孢菌素的头孢他啶和头孢哌酮、其他β-内酰胺类的亚胺配能和氨曲南、氨基糖甙类如阿米卡星和氟喹诺酮类如氧氟沙星和环丙沙星等。大面积烧伤或严重创伤并发NP，金葡菌感染常见，选药时应加用苯唑西林或第一代头孢菌素；如为耐甲氧西林金葡菌（MRSA），应选万古霉素。病情笃重或发展迅速者，所选药物以对革兰阳性和阴性细菌均有杀灭作用的广谱抗生素为宜。器官移植服用环孢霉素期间出现NP而细菌和真菌检查阴性时，应怀疑卡氏肺孢子虫感染可能，经验性治疗可采用复方磺胺甲恶唑或戊烷脒。

　　「预防说明」

　　选择性脱污染（SDD）即用抗菌药物选择性地清除消化道潜在致病菌（主要为GNB和真菌）而不影响厌氧菌，如向口腔喷雾抗生素或涂布抗菌药物油膏，口服不吸收的多粘菌素、两性霉素B等。SDD能减少NP发病50％以上，但有诱发耐药菌株危险，应限于高危人群。预防应激性溃疡时，应使用对胃液酸度无影响的药物如硫糖铝而避免H2受体阻滞剂和止酸剂，以保持胃腔的无菌状态。鼻饲营养可致胃内细菌定植增加和促使胃液返流，最近有报告鼻饲液酸化可显著降低胃腔细菌定植。避免使用可抑制呼吸中枢的镇静药、止咳药。对昏迷病人要定期吸引口腔分泌物以减少吸入。

　　呼吸机相关肺炎的预防：①呼吸机回路管道连续使用48小时后应予更换。②回路管道上的冷凝水细菌浓度极高，清理时避免倒流入气道。③吸气管口联接滤菌器；保持室内良好的通风环境可减少呼出气带菌气溶胶对周围人群的影响。④呼吸机上的雾化器液所调温度不应低于45℃以减少细菌污染，使用后须彻底消毒。

　　医务人员的手常有GNB和金葡菌定植，正确的洗手方法与规则可减少致病菌传播。对粒细胞减少症、器官移植等高危人群，应采用保护性隔离技术如安置于层流室，医务人员进入病室时带口罩、帽子和穿无菌隔离衣。细菌疫苗在肺炎球菌肺炎的预防上取得较明显效果，近年来有采用多价绿脓杆菌疫苗预防该类肺炎的报告。

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