医院获得性肺炎

　　「概述」

　　细菌是医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP.简称医院内肺炎nosocomial pneumonia，NP）最常见的病原，占90％以上，真菌、病毒及其他病原体较少见。三分之一为混合感染。3％～26％NP由金葡菌引起。医院内肺炎链球菌肺炎已明显减少，70年代约占31％，近年则降至不足3％。肠球菌肺炎少见，但病情多较严重，耐药率高、治疗困难。革兰阴性杆菌（GNB）占NP病原的50％～80％，主要为肠杆菌科细菌和非发酵菌。肠杆菌科中以肺炎杆菌和大肠杆菌为常见，但分离率有下降趋势；阴沟杆菌耐药率极高，近年发病增加，甚至成为ICU的重要流行株；沙雷菌可污染呼吸器械导致NP暴发流行。非发酵菌中，绿脓杆菌引起的NP约占10％～35％，多见于慢阻肺、人工气道机械通气或免疫功能损害患者，已成为NP首位常见病原菌；洋葱假单胞菌、恶臭假单胞菌和不动杆菌的毒力不如绿脓杆菌，主要引起免疫抑制患者肺炎。以往认为NP中流感杆菌少见，但近年报导气管插管后48～96小时内常发生该菌引起肺炎。军团菌肺炎多为散发病例，国内其发病统计资料较少。厌氧菌所致的NP少见，但个别报告高达35％。我国普通人群结核感染率较高而结核发病的潜伏期又相当之长，住院期间发生的肺结核常很难断定为医院感染。0％～5％的NP由真菌引起，以念珠菌最为常见，约占80％以上，其次为曲菌和毛霉菌感染。呼吸道合胞病毒和流感病毒A可引起NP暴发流行，多见于婴幼儿病房；成人散发病例中以巨细胞病毒为重要，常伴免疫抑制。卡氏肺孢子虫感染少见，几乎均发生于AIDS和器官移植等免疫抑制患者。

　　「流行特征」

　　根据全国医院感染监测资料，NP是我国最常见的医院感染类型，估计发病率为1.30％～3. 45％，在欧美等发达国家亦居第2～3位。全球范围内NP的总体发病率为0.5％～5.0％。文献报告的NP发病率中，教学医院是非教学医院的两倍； ICU是普通病房的数倍致数十倍；胸腹部手术是其他手术的38倍；机械通气是非机械通气的7～21倍。在美国骨髓移植病人NP发病率20％，实质脏器移植后最初3个月有4％发生细菌性肺炎，其中心肺移植22％，肝移植17％，心脏移植5％，肾移植1％～2％。NP病死率为20％～50％，明显高于社区获得性肺炎的5％～6.3％。住院死亡病例约15％与肺部感染有关。感染致死病例中NP占60％。

　　「发病机制」

　　口咽部定植菌误吸（aspiration）是NP的主要发病机制。50％～70％健康人睡眠时可有口咽部分泌物吸入下呼吸道。吞咽和咳嗽反射减弱或消失如老年、意识障碍、食道疾患、气管插管、鼻胃管、胃排空延迟及张力降低者更易发生误吸。正常成人口咽部GNB分离率少于5％，住院后致病菌定植明显增加。我们曾调查116例老年患者，入院时口咽部GNB分离率24.2％，住院后则增至50.8％；金葡菌和真菌亦分别从2.4％和1.7％增至10.4％和8.4％。有GNB定植者肺炎发生率为23％，而无定植者仅为3.3％。GNB定植增加的因素有病情严重程度、抗生素、胃液返流、大手术、昏迷、慢阻肺、粒细胞减少、酸中毒等。除外源性细菌带入外，胃腔内细菌的逆向定植可能是口咽部致病菌重要来源与途径。通常胃液pH为1.0，胃腔保持无菌状态。胃液酸度下降如应用止酸剂和H-2受体阻滞剂、老年、酗酒、胃肠道疾病、营养不良和接受鼻饲者，胃内细菌定植增加。胃液pH＞4.0时细菌检出率为59％，pH≤4.0时仅14％。我们调查外科术后病人中也发现胃液pH从2至8，胃内细菌定植率由13.3％升至 100.0％，平均浓度由103.0升至106.3CFU／ml.胃菌引起NP的机制可能为直接误吸胃液，也可能细菌先逆向定植于口咽部、气管，再经吸入而引发肺炎。

　　吸入（inhalation）带菌气溶胶是NP的另一发病机制。曾有报告雾化器污染导致NP暴发流行。对氧气湿化瓶水污染引发NP的危险也不能低估，我们发现其微生物污染率为45％，部分细菌浓度达106CFU／ml.一般认为发生在儿科病房的医院内病毒肺炎是通过咳嗽、打喷嚏甚至谈话、呼吸散布气溶胶传播。受军团菌污染的淋浴水和空调冷凝水也可产生气溶胶引起NP.吸痰过程中细菌的直接种植不应忽视。血道播散引起的NP较少，多见于机体免疫功能低下、严重腹腔感染、大面积皮肤烧伤等易于发生菌血症的患者。

　　「诊断说明」

　　临床表现有发热、咳嗽、气急、肺部湿性罗音等，但常被其他基础疾病掩盖。早期诊断有赖于对NP的高度警惕性，高危人群如老年、慢

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