开展品质圈活动提高护理记录动态书写合格率

　　关键词：护理管理  品质圈  提高护理记录  合格率

　　品质圈又称QC小组，是指在生产或工作岗位上的员工围绕企业的经营战略、方针目标和实际存在的问题，以改进质量、降低消耗、提高人的素质和经济效益为目的组织起来应用质量管理的理论和方法开展活动的小组。我科针对护理记录书写问题于2004年开展了以“提高护理记录书写合格率，增进服务质量”为课题的品质圈活动取得了较好的成效。

　　一、对象与方法

　　（一）品质圈人员组成：本科病房护士都是QC小组成员，其中护士长1名QC小组组长（主管护师）1名，小组秘书（护师）1名，组员中护师6名，护士3名。

　　（二）调查方法：

　　1.问卷法，活动初期要求每人写出自己在护理记录书写中最大的难点；

　　2.检查法：由组长负责检查本科现有护理记录。确定检查内容，找出存在的问题。

　　（1）检查内容：根据护理记录质控要求，结合本科特点而制定。

　　（2）记录单眉栏齐全、准确、格式正确。

　　（3）护理记录首次由主班护士8小时以内完成，转归记录由责任护士记录，一级护理3—7天记录，二、三级护理7—10天记录，病情有变化当班随时记录；

　　（4）首次记录要有入院时间、方式、性别、年龄、族别、门诊诊断（中医诊断和西医诊断），首测T、P、R、BP及所观察到的危重病人—神志；一般病人—精神、阳性体征、症状、医嘱给予的护理级别、饮食、以及协助医生所做的特殊检查处理、医疗处理原则、护理措施入院宣教。

　　（5）病情变化记录：按护理级别要求巡视病房，观察病情，了解病人的主诉，发现病情变化及时通知医生按医嘱处理、如实记录并效果评价、夜间有睡眠情况记录。

　　（6）转归记录：要求有所观察到的精神状况、生命体征、症状是否好转以及有意义的阳性检查结果、或检验结果，按医嘱给予的治疗原则、护理措施及健康教育指导。

　　（7）手术护理记录：
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　　①病人术前记录包括术前心态、术前生命体征、术前准备、术前健康指导、注意事项。

　　②手术当日记录：手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间、方式、患者神志、精神状况术后生命体征、，伤口情况、引流情况及各种导管情况，医嘱给以护理级别、饮食、治疗原则告之家人术后健康指导。

　　（8）引产护理记录：

　　①产前记录羊膜腔注药时间、产程监护、子宫收缩进展、阴道流血情况、产前健康指导。

　　②产时护理记录生产时间、娩出情况、胎儿性质、性别、胎盘胎膜情况、术中出血、用药。

　　③产后护理记录产后精神、生命体征、子宫收缩、阴道流血、产后小便、产后宣教。

　　（9）转科记录：病人的精神、生命体征、症状、特殊检查及会诊结果，转科时间，转科指导。

　　（10）出院护理记录：经治疗护理，病情转归、出院时间、出院健康指导包括（生活起居、情志调节、饮食条理、特殊指导、随访等）

　　（三）存在的问题：

　　1.照抄医生病程记录。书写不规范，时有主观语言如病情平稳，无特殊，液体顺完无不良反应，血压无变化，心率平稳等。

　　2.护理记录过于简单，不连贯，未体现观察护理内容，

　　3.记录不及时存在补记现象，

　　4.未记录有意义的阳性体征，或记录所有的阳性结果

　　5.有病情变化，也采取了措施但护理记录未反应。

　　（四）对策：

　　1.学习法律法规、增强法律意识。

　　2.组织培训、加强书写规范。

　　3.逐份检查，严格把关，不合格部分用铅画出，进行改写。

　　4.每人书写一例有病情变化的专病记录进行评比展示。
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　　5.发现问题集中讲解和个别指导。

　　（五）结果：实施品质圈活动后每个成员对护理记录的书写有了一定的提高书写合格率由实施前的 75%提高到实施后的 97.5%

　　表1实施提高护理记录书写合格率前后比较

护  理   例   生命体  抄医生   动态记录   阳性化验   书写不   合格率
 

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