护理病历中存在的问题原因及对策

　　2.5  医生与责任护士之间缺乏必要的沟通 
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　　对患者病情变化记录不及时，过后补记，而导致医疗护理记录在某些方面不一致。

　　3  对策

　　（1）医院及护理部应加强护士的在职教育，改善护士的知识结构；鼓励护士参加大专及大本的再教育；单位定期组织业务讲座，更新知识，拓宽护士的知识面；同时有计划、有组织地对护士进行“三基”训练，提高业务水平。（2）可以招收一些护工做生活护理及部分基础护理和勤杂工作，减少护士的工作量，让护士有足够的时间书写护理病历。（3）利用奖励机制对工作好的、书写病历好的责任护士给予奖励和表彰。（4）护士长要充分发挥对责任护士的指导作用。护士长要全面统筹安排、科学管理，选择业务素质高、责任心强、身体素质好的护士担任责任护士，并保持相对稳定。（5）护士长要做好终末质量检查，要审查每1份出院病历。护理部每月要评选护理病历1次，并将结果和科室成绩挂钩。（6）增强法制观念，提高护理安全意识。经常组织护士学习《医疗事故处理条例》及与护理安全管理有关的文件，聘请法律顾问为护士上课，增强护理人员法律意识和法制观念。（7）加强医生与护士之间的沟通与合作，及时、准确、客观地记录患者病情变化，并保持记录时间、症状体征等书写上的一致性。

　　【参考文献】

　　1  尹义长.病历书写与医疗安全.中国病案，2002，3（2）：19-20.

　　作者单位： 454000 河南焦作，焦作煤业集团中央医院

　　（编辑：夏  琳）

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