护理病历中存在的问题原因及对策

    护理病历书写的优劣，不仅体现了护理人员的技术水平、业务水平、敬业态度，同时也是评价一个医院的护理质量和管理水平。特别是修订后的《医疗事故处理条例》中规定，当患者及家属与医院发生医疗护理纠纷时，可以要求复印病例，其中也包括护理记录。这就充分说明护理病历在医疗护理纠纷中的重要作用，同时对护理病历的书写也提出了更高的要求。根据我院护理部下发的《护理病历书写基本要求》对我科2005年1～6月100份护理病历进行分析，找出存在问题，分析原因，制定对策，以提高护理病历质量。

　　1  护理病历中存在的问题

　　1.1  病历书写中的语言不规范 

　　病历书写中的语言包括文字、句子、概念、标点符号等。文字应清晰辨认，句子应简洁意明，表达事实状态准确，语言上符合逻辑，标点符号应用准确，禁忌全篇均为“·”［1］。现实护理病历中语言有许多不规范，主要表现为：字迹潦草，有的难于辨认，句子逻辑差、概念不十分准确者大有存在，标点符号严重不符合要求，多数以“·”的形式出现，都会使人们从各自的角度去理解而产生异议，成为医疗护理纠纷的隐患。

　　1.2  护理病历记录呈流水账式 

　　不能体现整体护理的特点，不能反映病情的动态变化。表现为只记录患者的生命体征及一般情况，未记录护理措施的效果。

　　1.3  同一患者医疗护理记录不一致 

　　例如在时间上、某些症状体征的描述上存在不一致，这也是不容忽视的医疗护理纠纷的隐患。

　　1.4  记录不全面

　　1.4.1  某些护理操作未记录其关键步骤 

　　例如鼻饲的患者，插入胃管的长度，检查有无盘旋在口中，验证是否插入胃中等关键环节；再例如输血的患者，未记录输血前查对者姓名，查对结果；导尿的患者未记录插入尿管的长度及导尿管的种类。此类记录基本缺如。

　　1.4.2  护理措施记录不全面不具体 

　　如只写“做好皮肤护理，预防褥疮发生”，而未写多长时间翻身1次，那些部位需要按摩；其次，把医嘱作为护理措施，而缺乏药物效果和不良反应的观察。如遵医嘱给予硝酸甘油10mg加入液体内静滴，而无血压监测及静脉滴注该药时应向患者交代的注意事项。此类缺陷也有多处。
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　　1.4.3  健康教育记录不全面、不具体，缺乏连续性或缺如 

　　例如，脑出血的患者，入院后嘱其绝对卧床休息，家属及护理人员协助一切生活护理，随着病情逐渐恢复，指导患者何时坐起，何时下床活动却未记录。再例如糖尿病的患者只记录给予糖尿病饮食，而未记录合理配制饮食及饮食的选择种类和自我检测血糖的手段。此类缺陷也有多处。

　　1.4.4  出院指导简单笼统，缺乏预见性 

　　同一种病千篇一律，没有个体差异。100份护理病历中仅有20份根据患者病情做了针对性的具体的出院指导。

　　2  原因分析

　　2.1  与护士知识缺乏有关 

　　平时不注意理论知识的学习，仅掌握了部分医学基础知识，缺乏心理学、社会学、伦理学和其他人文科学的知识，逻辑思维、判断问题的能力差，知识更新慢，书写护理病历时无章可遁。

　　2.2  与护士工作量有关 

　　责任护士管的床位多，工作量大，忙于操作，无暇详细询问病史，着重数量要求，不求质量高低，使护理病历的书写处于被动应付状态。

　　2.3  与护士长管理有关 

　　（1）在责任护士人员安排上有论资排辈和轮转现象，选择责任护士不重视综合素质和业务能力。（2）护士长对责任护士业务指导不够。（3）对责任护士护理质量的考核及激励机制不健全，如护理病历质量评比未落实到人，护理病历书写的好坏一个样，未与奖罚制度挂钩等，不同程度地影响了护理病历的书写质量。

　　2.4  护理人员法制观念淡薄，对护理病历书写质量重视不够 

　　在医疗护理纠纷日益增多的今天，护理人员缺乏相应的法律意识，对护理病历书写中那些环节书写不当易引发纠纷，缺乏遇见性，从思想上对病历书写质量

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