护理文书的书写记录和保管

    （四）医嘱的处理方法 

    处理原则 先急后缓，先执行后抄写。即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱，最后转抄到医嘱记录单上。 

    1．临时医嘱 执行时在医嘱本标记栏内用铅笔画对等钩，注明执行时间并签名；执行后将医嘱抄至医嘱记录单的临时医嘱栏内、写上执行时间并签名，在医嘱本标记栏内用蓝笔画对等钩。 

    尚未执行或须次日执行的临时医嘱，应在医嘱本标记栏内用铅笔画“△”并在护理交班记录上注明，执行后擦去铅笔“△”按临时医嘱处理，执行时间的写法为时间／日期，如7：20／4－30。 

    2．长期医嘱 将其分别抄至执行单上，每项医嘱处理后，立即在医嘱本标记栏内用红笔画对等钩；将已处理过的医嘱抄至医嘱记录单的长期医嘱栏内，在医嘱本标记栏内用蓝笔画对等钩。 

    3．备用医嘱 

    （1）长期备用医嘱 按长期医嘱处理，须注明每次用药的间隔时间，护士每次执行后在临时医嘱栏内记录，供下一班参考。 

    （2）临时备用医嘱 12小时内有效。也有以日间和夜间备用医嘱之分，即日间备用医嘱仅于日间有效，若日间未用则下午7时失效，夜间备用医嘱仅于夜间有效，若夜间未用至次日晨7时后失效。注销时由护士在医嘱后用红笔写“未用”；执行后按临时医嘱处理。 

    4．停止医嘱 在有关执行单或小卡片该医嘱上划一红线，写明停止日期，以示注销（饮食单上不划线，只需在原饮食种类下续写新开饮食，则表示原饮食已作废，执行新开饮食），并在医嘱本标记栏内用红笔画对等钩；在医嘱记录单长期医嘱栏内原医嘱后面的停止栏上写明停止日期和时间，并在医嘱本标记栏内用蓝笔画对等钩。 

    5．手术、分娩、转科医嘱 将各执行单原有医嘱上划一红线，并写明日期，在医嘱本标记栏内用红笔画对等钩；在临时医嘱栏内写明日期、时间、原因，并在其下划一红线，表示以前医嘱全部作废，在医嘱本标记栏内用蓝笔画对等钩。 

    6．出院、转院、死亡医嘱 将执行单上所有医嘱划红线注销，写明日期、在医嘱本标记栏内用红笔画对等钩；在临时医嘱栏内写明日期、时间、原因，在医嘱本标记栏内用蓝笔画对等钩。 

    7．执行药物过敏试验的医嘱，试验结果为阳性反应，在该医嘱后打括号、用红笔在括号内写“＋”；阴性反应，用蓝笔在括号内写“Ο”表示。转抄至医嘱记录单临时医嘱栏内也应标明其试验结果，对阳性反应者应在其病历夹左上方用红笔标明对××药物过敏。长期医嘱须在试验结果阴性后转抄。 

    四、特别护理记录 

    特别护理记录（见附录）常用于危重、抢救、大手术后或特殊治疗须严密观察病情变化者。特护终止后将特护记录单按页数顺排归入病案永久保存。 

    （一）记录内容 

    1．病情动态 生命体征、病情变化、症状、主诉等。 

    2．入出液量 

    入量：饮食种类及量、输液、输血、饮水量等。 

    出量：尿、粪便、呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液等。 

    3．药物治疗与护理措施 注明用药剂量、方法 、时间及治疗护理后的反应。 

    4．病情小结 包括生命体征，病情变化及其时间，症状，处置，效果，护理措施，注意事项，签名。 

    （二）记录

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