护理文书的书写记录和保管

    第一节 护理文书的记录

    一、概述 

    医护记录是医院重要的档案资料，又称病历，我国卫生部定名为“病案”。病案是病人就医的全部医疗、护理记录，由门诊病案和住院病案两部分组成。门诊病案包括首项、副页、各种检查报告单。住院病案包括①医疗记录，是医生采集病史和检查、诊治的记录，有医嘱单、入院记录、病程记录、病历、出院记录、转科记录、会诊记录等。②护理记录，是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施，有体温单、医嘱单、医嘱记录单、特别护理记录单、护理交班记录、责任制护理记录等。③检验记录，是各种检验的报告单和诊断性检查的报告单，有心电图、胸透、同位素、超声波、病理检查报告单，以及内窥镜检验报告单等。④各种证明文件，有病员所在单位的有关证明、住院通知单、病危通知单等。 

    （一）医疗文件的意义  

    1．诊断治疗护理的依据 病案是医务人员临床初中的原始记录文件，完整的病案记录是诊断、治疗、护理的重要依据。当病人出现危急情况，或再次入院治疗时，都需要根据既往的病案资料加以综合判断分析，才能作出正确的处理。 

    2．教学科研的重要资料 完整的病案资料是医学和护理教学的重要教材，也是开展科研工作的重要资料。 

    3．医院管理考核的重要信息和参考 病案的书写与记录可反映医院的服务质量和技术水平，它既是医院管理的重要信息，又是考核医护人员的参考资料。 

    4．医学统计的原始记录 病案资料是医学统计的原始记录，可提供防病治病和流行病学的调查。 

    5．法律的证明文件 完整的病案资料具有重要的法律作用。凡属伤残处理、医疗纠纷等一些政治部门的诉讼案件，其调查处理的过程都要将病案记录作为依据加以判断，以明确医院、医生、护士等有关人员有无法律责任。 

    （二）病案的书写要求 

    1．记录必须及时、准确、真实、完善，内容简明扼要，医学术语运用确切。 

    2．用红、蓝钢笔书写，眉栏、页码必须填写完整，记录者签上全名以明确职责。 

    3．文句通顺、字体清楚端正，不得涂改，剪贴，或滥用简化字。 

    二、体温单 

    见附录。 

    三、医嘱与处理 

    医嘱是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施，是护士完成诊治计划查核的依据；由医生开写，医护人员共同执行。 

    （一）医嘱的内容 
   
    医嘱内容包括医嘱日期、时间、床号、姓名，护理常规，护理级别，饮食，卧位，隔离种类，药物治疗及其它治疗（药物治疗应写明药名、浓度、剂量、用法、时间；手术治疗应写明手术时间，麻醉种类、手术名称、术前用药等），特殊检查与化验，医生签名等。 

    （二）医嘱的种类 

    1．长期医嘱 有效期在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。 

    2．临时医嘱 有效期在24小时以内，只执行一次。应在短时间内执行，有的须立即执行。 

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