临床护士应用护理诊断的调查与分析

    ［摘要］  通过对2004年12月、2005年12月外科出院患者的647份护理病历中护理诊断应用情况进行分析和总结。在规范使用护理诊断和医护合作性问题方面，2005年明显好于2004年（P<0.01），使用症状、体征代替护理诊断的比例明显下降；但在医护合作性问题及患者心理、社会、精神、文化方面的护理诊断还有待于进一步学习应用。

    ［关键词］  整体护理；护理诊断；调查；分析

     护理诊断是护理程序的难点和关键环节之一，是制订护理计划的依据，它明确了护理工作的服务对象和实践内容，提供了统一的术语，增加了护士自主性及责任心。为了解临床护士应用护理诊断的应用情况，发现共性问题，找出护理诊断的难点，提高护理诊断的正确性，对我院2004年、2005年两次护理病历检查中出现的有关护理诊断方面的问题分析如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  资料来自我院2004年12月外科出院患者的护理病历291份；2005年12月外科出院患者的护理病历356份。

    1.2  方法  以邹恂主编的新版《现代护理诊断手册》为依据及我国常用的20个护理诊断/问题研究为标准，进行对照分析［1，2］。

    2  结果

    见表1、表2、表3。表1  2004、2005年我院护理人员应用护理诊断情况  表2  使用中护理诊断与128个护理诊断的比较 表3  两年内规范使用护理诊断及医护合作性（略） 注：护理诊断，χ2=28.920，P<0.01；医护合作性问题，χ2=40.995，P<0.01

    3  讨论

    护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程所产生的反应的一种临床判断，是护士为达到护理预期结果而选择护理措施的基础［3］。因此，护理诊断的正确性，可以直接反映护理病历质量的高与低。从表1看出2005年比2004年应用症状、体征代替护理诊断的比例明显减小。从表3可以看出，在规范使用护理诊断和医护合作性问题方面，2005年明显好于2004年（P<0.01）,但仍存在不少问题。

    3.1  护理诊断的陈述方式不规范

    3.1.1  护理诊断不完整  对现存的护理诊断应用3段式（PES），有危险的护理诊断应用2段式（PE），但护士书写时只陈述PE或P。例如“低效性呼吸形态:与胸部疼痛有关”。正确的陈述方式应在相关因素后加上S（症状或体征），例如“低效性呼吸形态:发绀、呼吸短促，与胸部疼痛有关”。健康的护理诊断应用1段式（P），但护士书写时却画蛇添足，例如“有增强精神健康的趋势：与家属按时探视有关”。

    3.1.2  书写不规范  例如患者存在皮肤完整性受损的危险因素，护理诊断:潜在的皮肤完整性受损与长期卧床有关。对于潜在性的护理诊断正确的描述是：有皮肤完整性受损的危险，与长期卧床有关。

    3.1.3  护理诊断的相关因素不具体  相关因素往往是造成问题的最直接原因，也是护理计划中制定措施的关键。相关因素应具体而有针对性，应该是护理能够处理的因素，以便于制定具体的护理措施。如“清理呼吸道无效：与体弱、咳嗽无力有关”就比“清理呼吸道无效：与肺气肿伴感染有关”要更为直接、更具针对性，且体弱、咳嗽无力可以通过护理措施改善，而感染则需要医生进行抗感染治疗，因而不属于护理的职责范围。

    3.1.4  临床表现与相关因素混淆  例如“睡眠形态紊乱：与易醒和多梦有关”，易醒是睡眠形态紊乱的一种表现形式，而非相关因素。

    3.1.5  使用已经取消的护理诊断

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