举证倒置与护理病历相关问题

举证倒置与护理病历相关问题

叶月花

    护理病历作为病历的重要资料之一，把护士推向举证倒置的前沿。护理病历如果存在记录不及时、不具体、涂改或医护记录不一致，一旦引起纠纷，将会对医院举证十分不利。只有规范护理病历书写，才能证明护士依法行使其护理权，才能为举证倒置提供有力的法律依据。具体包括以下几方面。

　　1 护理病历存在的问题

　　1.1 护理记录一致性差
   
　　1.1.1 医护记录一致性差 医护记录的不一致主要是医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差而产生［1］ ，主要表现在同一时间病情记录不相符。如在同一时间内护士记录病人神志清楚、双瞳孔对光反应迟钝，而医生记录为神志模糊、双瞳孔对光反应消失。
   
　　1.1.2 护理查体与记录时间不一致 由于受交接班制度的限制，护士必须提前为病人查体，测生命体征，而后进行记录。如夜班护士通常在7∶00左右为病人测量生命体征，而在体温上却划8∶00的生命体征。
   
　　1.2 护理记录不准确、不具体 不准确主要表现在如记录病人血压偏低、呕血量多等，没有具体记录出病人的血压数值及呕血量。护理措施记录不具体，表现为如记录病人发热，给予物理降温，而未写出具体的体温数据及何种物理降温。

　　1.3 医生开具医嘱时间与护士执行时间不一致 医嘱是医生在医疗活动中下达的指令，是护士对病人实施医疗措施的法律依据，有的在抢救病人时，医生疏忽将时间开错，而护士又忽视了医嘱开具的具体时间导致与事实不相符 ［1］ 。又或是护士忙或病人的原因，护士执行临时医嘱相隔超过临时医嘱在15min内给病人用上的要求。
   
　　1.4 签字制度不完善 医护人员只重视手术签字、输血签字，而忽视了当病人外出、自动出院、拒绝治疗时的签字，有的护士不经过医生同意，没有向病人说明后果，擅自做主，一旦出现意外，必将引起法律纠纷。
   
　　1.5 涂改 卫生部的国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范（试行）》 ［2］ （以下简称规范）中规定严禁涂改、伪造病历资料。有的护理人员写错字或记录有出入时，为了保持记录的整洁，就用刀片、药水、胶布除去原有字迹或重新整页抄写，给病人留下的印象是企图伪造隐藏信息资料，一旦引起纠纷，在举证的可信度上大大降低。

　　2 规范病历书写的措施
    
　　根据规范，护理病历的书写应及时、准确、真实、标准。护理人员应从法律角度提高对护理病历的重视，充分认识护理病历在举证倒置中扮演的证据意识，卫生行政部门应该出台护理病历标准化、规范化、系统化的病历书写，加大护士书写护理病历的学习及培训力度，使护理病历走向成熟。
     
　　参考文献
    
　　1 苏晓丽，赵丽，王彩琴.规范医护耦合性行为减少医疗纠纷.实用护理杂志，2002，18（1）:71-72.
   
　　2 卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套文件汇编.北京:中国法制出版社，2001，1.
 

　　作者单位:355500福建省寿宁县医院