病情变化及采取护理措施和效果观察应随时记录 ［3］。护理记录应从护理观察的角度动态和连续反映患者的客观情况 ［3］，不加入主观分析和推断。记录的方法应按照实际护理工作的程序进行记录。存在什么问题就记录什么问题，做什么写什么，谁执行谁记录，强调客观、真实、及时、完整，简明扼要，重点突出，并应用医学术语。
2 结果
4个月来应用于临床260例干部病房住院患者，效果良 好，护士对一般患者护理记录书写内容思维清晰，提高了护理书写质量，同时加强了护士工作责任心，提高了护理质量。
3 讨论
病历是重要的法律文件，而护理记录纳入病历具有重要的法律意义。完整、可靠的护理记录可提供当时诊治和护理服务的真实经过，使其成为重要的法律证据或线索 ［1］。本文就一般患者护理记录单的具体内容规范和记录方法进行了探讨，特别是强调记录的客观性，及时性和完整性。客观性指准确地记录病人的情况，不加主观分析和判断;及时性指有问题及时记录，病情变化时随时记录，特殊检查、特殊治疗、特殊用药及时记录 4］，完整性指一般护理记录的内容应完整，包括病情观察、护理措施和效果等。唯如此，方可保证一般患者护理记录单具备法律效力。 本文探讨的一般患者护理记录并不是对整体护理的否定，而是对以人的健康为中心的整体护理的发扬。摒弃了以往形式上护理计划拟定，还护士更多的时间给临床实践，从生理、心理、感情、精神、社会、文化等方面为病人提供全身心的护理。一般患者护理记录正是按照实际护理工作程序进行记录，“做什么，写什么”。而不是“写什么，做什么”。探讨一般患者护理记录单具体内容规范，使护士在书写记录单时思维清晰，有一个完整的概念，不易疏漏。同时增强护士工作责任心，提高了护理工作质量。 然而，护理队伍中，护理人员素质仍存在差异，从而影响护理记录的质量。我们应不断加强护理专业知识和医学、社会学、心理学等方面知识学习，提高自身素质，以适应不断发展的护理专业的需要。
参考文献
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2 于丽萍，崔燕萍，于燕波.病室交班报告改为护理过程记录的探讨.中华护理杂志，2003，38（5）:357.
3 江西省医院管理学会.江西省《病历书写基本规范（试行）》实施细则.护理文件书写要求.
4 陈伟菊，刘静慰，何金爱，等.医疗事故处理条例实施后对护理诊断的思考.中华护理杂志，2003，38（5）:353.
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