新生儿肺出血44例的急救护理

　　表3 前、后组始血气值的比较 （略）

　　表4 前、后组治疗后（24h内）血气值改善的比较（略）

　　3 护理体会

    1974年Cole首报采用呼吸机持续正压通气（CPPY）治愈1例新生儿肺出血以来［2］  ，国内报道新生儿肺出血抢救存活率为32.7%～42.0% ［3，4］  ，我们近已达46.2%，略高于报道，认为其中护理技术确很重要，有以下体会。

    3.1 早发现，早插管，早上机 新生儿肺出血从开始少量渗血到最后大量出血不需很长时间，往往在数十分钟之内，如能及早察觉病情有变，早插管，早上机，则预后大不一样。为此，要求当班护士对患儿，尤其重点对有前述原发病的早产儿做到心有底、勤巡视、细观察，从而能够在第一时间发现问题，尽早采取措施，赢得治疗时机。本组（前组4例，后组8例）是在口鼻溢血前经仔细巡查觉患儿有异（如曾有12例突然呼吸困难、肤色发灰等），报告后立即经气管插管证实有肺出血而马上上机的。另有10例（前组3例，后组7例）是在患儿睡眠巡视时警觉地发现口角有不易觉察的微量血迹而得以及时插管诊治的。若待口鼻大量溢血、全身青紫才发现则会贻 误最宝贵的时机，失去抢救机会。当然，有时口角溢血并非一定是肺出血，曾遇到吐血性羊水、消化道出血、口腔粘膜干裂出血的病例（一般情况较好），需在抢救之初保持冷静，根据临床表现和气管吸出物予以仔细辨认和鉴别，做到既不漏诊，也不误诊。

    3.2 上机的技巧和护理 除了早发现、早上机外，在NICU还必须做到机等人，而不是人等机，所以生命岛应委专人负责，24h处于应急状态。本组曾有2例插管后急用复苏囊加压给氧，因手控无呼气末正压，松压时见有血液不断吸入囊内，待接呼吸机后方消失，更说明以呼吸机能提供的CPPV模式对控制肺出血十分重要，故以复苏囊临时抢救过渡到上机应越短越好。同时，上机参数不宜太低，田氏 ［3］  认为此时肺顺应性极差，为有效扩张肺泡，减少渗出，减轻静脉回流，需要适当提高PIP和PEEP，最大用到了4.32kPa（44cmH 2 O）和0.78kPa（8cmH 2 O），制止了出血，保证了氧合。也有指出呼吸机使用不当将损伤肺组织，诱发肺出血 ［1］  ，故仍需谨慎，参数不宜过高。本组初上机平均PIP（2.87±0.56）kPa，PEEP（0.48±0.13）kPa，FiO 2 0.91±0.15，RR（44.5±1.81）次/min，以SpO 2 升至正常，青紫消失为准，体会仍较其他病种上机参数要高，除入院时大量出血或合并DIC共5例难以控制外，余均未见继续外出血，且氧合状态良好，亦无一例并发气胸。要求每6h记录各项呼吸参数1次，若有调整随时记载。

    病情稳定后亦不宜过早调低参数，一般2～3天后见确无继续出血，可逐渐慢调至低参数继续维持，亦不可过早撤机，但此时肺顺应性恢复，低参数下也易发生气胸，不可忽视。本组2例上机不足48h撤机，结果短期内再次出血重新上机，1例在恢复期未跟进调低参数结果发生气胸，应引为训。对肺出血上机后不主张常规2h1次翻身、拍背、吸痰的护理操作，只要无堵管，应尽量延长间隔，保持安静，因频频吸引和扰动不利于止血和吸收。待到稳定期和恢复期又不然，因分泌物增多常规吸引便十分重要，并需严格执行无菌操作。撤机前需转换成持续呼吸道正压（CPAP）模式6～12h，如SpO 2 仍维持正常方可拔管撤机。

    3.3 急救用药 现认识到新生儿肺出血并非是单纯的出血，而多是出血性肺水肿 ［1，3］  ，且缺氧酸中毒往往是发病的中心环节，报道死亡组正压给氧8h后仍存在严重的代谢性酸中毒 ［1，4］  ，本文资料类似，肺出血时肺部有细湿罗音的占61%，且血pH值普遍降低（表1、表3）。故除上机外，针对以上护理上早备有关急救药品，适时投入也很重要，这一点我们在1998年后就特别注意。

    3.3.1 5%碳酸氢钠 新生儿肾脏泌氢保碱能力差，易发生代谢性酸中毒。但对于新生儿不主张用乳酸钠而用碳酸氢钠，在保证通气下使用可迅速改善pH值而停止酸中毒对肺部毛细血管床的继续损害。一般上机的同时就应给予

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