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护理文书中潜在的医疗纠纷及对策 |
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，或抢救病人的忙乱，未及时记录，仅凭回忆记录，造成医护记录的不一致。反映出医护缺泛沟通、护士的专业水平不够。这种不一致将使病历在医疗纠纷中的证据作用丧失。
4.2.2 护理记录不真实、不完整、不及时 以三测单为例，一高血压病人，病情稳定后请假离院几天未归，体温单上的体温、脉搏、呼吸、血压均按正常值填写，由于离院期间不注意饮食及不良因素的刺激，突发脑溢血急诊来院，出现生命危险。这种完全正常的护理记录，明显与病情发展不符。或对住院病人按常规进行了观察，但缺少记录，护士均有不可推卸的责任。
4.2.3 代鉴、代写护理文书，使护理文书的真实性遭受质疑，在抢救病人或繁忙中，主班护士在转抄执行临时医嘱时，为防止漏鉴字，代替执行护士在执行栏鉴字；有的护理管理者为应付上级检查，要求护士重抄记录，结果出现几天、几个班次均为同一人笔迹，破坏了病历的原始性、真实性，在医疗纠纷中会导致举证不力的缺陷。
5 应对措施
5.1 加强法制教育，增强法律意识，履行法律义务。护理文书是具备法律证据资格的重要文书，在病历中作为客观部分可随时被患者复印，也是保护护理人员自己权益的有力证据，因护理记录的缺失，会使护理人员承担不应承担的法律责任，因此，依法执业规范护理行为，从法律的高度认识职业责任，谨记尊重患者、依法保护患者权益，为患者隐私保密，严谨从业，树立医疗纠纷重在防范的观念。
5.2 规范护理操作程序，加强在职护理人员的继续教育，提高业务能力和实际操作技能水平，采取岗位练兵、考核考试和外出学习进修相结合，提高全体护理队伍的专业水平，为防范纠纷提供技术保障。
5.3 从法律角度规范护理文件，以科学严谨的态度，确保护理文书的真实性、及时性、完整性；严禁漏记、错记、涂改、杜撰；严格执行“三查七对”。定期进行护理文书质量的讨论分析，每月抽查护理文书中有共性的问题组织护士长讨论，个性问题则对当事人指出并督促改正；还可以根据院里的实际情况选择有代表性的病种，研制出规范的书写格式模板试行，从中总结归纳最佳书写方法。
5.4 加强医护沟通，避免因病史采集上的差异，而出现的医护记录不符，如新生儿娩出时间、口头医嘱执行时间与病程记录的时间等，一旦发现不符，要反复核实确认准确的信息。积极组织护理人员参加病例讨论或术前讨论和查房活动，准确掌握每一患者的信息。
参考文献
1.方秀莲.产科护理中潜在的不安全因素与对策.实用护理杂志.上半月版,2005.3
2.黄方娟,濮品洁,张红芳,等.护理文书书写中存在的法律责任问题.中国实用护理杂志,2005
3.卫生部医政司编《医疗事故处理条例》及配套文件汇编.北京：中国法制出版社,2002.8
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