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护理文书中潜在的医疗纠纷及对策 |
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护理文书中潜在的医疗纠纷及对策
伴随我国法制建设的日趋完善和人们法律意识的不断增强，医疗护理文书开始在医疗纠纷中承担着重要的、不可替代的原始证据的角色。其中涉及护理部分的文书记载，成为反映患者病情变化和诊疗护理行为最为详细的描述，许多复杂病情演变的早期都可以在高质量的护理文书中反映出蛛丝马迹。新的《医疗事故处理条例》的实施对护理实践提出了新的要求，对护理从业人员者的法律意识、执业水平、职业道德、赋于更宽泛的内涵，依法从护、按规行护、严格护理活动的规范程序，保护护患双方的权益、权力，是护理从业者急需充实的内容。
1 充分认识护理文书的性质和用途
1.1 护理文书包括 护理记录单、护理病历、三测单、护理交接班报告等，是护理人员通过问诊、查体，对患者的精神活动和意识状态、生命体征及专科情况进行了一系列检查获得的第一手临床资料，以及对这些资料进行分析归纳、整理书写成的护理工作记录。1.2 护理文书是患者健康状况、所患疾病的发生、发展演变、诊断治疗经过及疗效情况的反映。是医院医疗护理教学、科研和医护人员总结医护经验成果业务活动的重要来源。
1.3 护理文书是护理质量评级的依据，体现了护理技术操作和护理管理水平。为护理管理决策提供决策依据。
1.4 护理文书在医疗纠纷活动中充当重要证据角色，是有效的法律证据之一。
2 新的法律法规对医护从业者的要求 目前已执行的与医疗纠纷有关的法律法规，均与医疗护理文书书写记录有关，是评判医患争议的重要依据。
2.1 《医疗事故处理条例》的实施将医疗事故的内涵扩大了，从单纯的违反诊疗常规延伸到违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范。患者有权复印部分病历资料(客观部分)；急救处理后补记抢救记录操作的时限要求等新的内容。
2.2 《中华人民共和国宪法》、《中华人民共和国民法通则》、《医疗事故处理条例》中涉及患者的知情权、特殊检查、治疗的同意书等。
2.3 2002年4月1日实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中，更是明确规定了患者只需对医疗纠纷中受损害的事实进行举证，而不必对是否是由医院造成进行举证。同时规定，医院必须对院方的医疗护理行为无过错和医疗护理行为与损害后果之间无因果关系而举证—即举证倒置。
2.4 《护士管理办法》第二十三条规定，护士执业遵守职业道德和医疗护理的规章制度及技术规范。第二十四条规定：护士在执业中得悉就医者的隐私，不得泄露，但法律另有规定的除外。
3 患者维权意识的觉醒 我国法制建设步伐的加快和开放改革的深入，人们的法律意识、自我保护意识被唤醒之后在不断增强，对于个人就医活动中的隐私权、知情权特别重视，就是对于诊疗过程中专业性的操作过程和利弊也有迫切了解的愿望，并渴望在权衡对比几种检查或操作方法后自己作出选择，就连每日的治疗、住院、用药等费用也要求知晓，更有了部分医疗单位为患者家属提供手术、分娩过程的电视影像同步转播，或丈夫陪同妻子分娩全过程新的医疗行为。患者对自己就医过程中要进行的医疗护理活动的关注达到了前所未有的程度，维权意识已日渐成熟。
4 护理队伍的法律意识状态
4.1 法制观念淡薄，忽视病人的合法权益 由于医疗护理工作的需要，需要了解病人的婚育史、家族史，入院评估中要了解病人不愿公开的隐私如未婚先孕、胎次产次、性病、家族病史等，常有护士工作中不自觉地侵犯病人的隐私权，如在不适宜的场所谈论病人的病情；或未征得病人同意让实习生观摩人流、分娩过程；再如在手术过程中发现超出预定手术范围的新情况或潜在危险，不经过病人和家属知晓同意，也不办任何的书面手续，擅自“好心”地做主将手术扩大化，凡此种种，如果患者以此为由诉讼法律，医护人员必将负法律责任。
4.2 法制观念淡薄，自我保护意识不强 护理文书是病人住院期间诊疗过程病情变化的真实再现，但不少护士在做了大量基础护理工作后，不重视护理文书的记录，致使护理文件书写不规范，留下纠纷隐患。
4.2.1 医护文书记录不一致，一旦发生纠纷，不一致的医护记录将使纠纷升级，致使院方处于被动地位。如医生病程中记录“患者排柏油样便一次”，护理记录记录为“排便一次 正常”；体温单记录不准确，入院、出院、转院的时间应即时记录，而且与医疗记录相符，有时由于工作量大[1] [2] 下一页
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