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护理记录中存在相关法律性问题的探讨 |
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胃穿孔或者兰尾穿孔腹膜炎，实施穿孔修补或者兰尾切除，术后记录为胃穿孔修补或者兰尾切除术，而护理记录仍为剖腹探查术。医生记录病人胸(腹)腔引流管内无血性液排出,而护理记录中胸(腹)腔引流管排出血性液约100ml；医生记录为暗红色血性液，护士记录为血性液；医生记录胃管引流胆汁性胃液，护士记录为胃液。特别是危重病人的记录,如病情发生变化的时间、抢救时间、处理经过等记录不一致,这在医疗纠纷引起的诉讼中将受到质疑。
2.3.4 完整性欠缺的护理记录 护理记录应着重体现对病人的病情观察、所执行治疗或实施护理的具体措施及病人接受治疗或护理后的反应效果,使之更具有完整性。但在检查中发现,有的危重病人护理记录中出现有病情记录却无处理措施,或有病情,有处理措施记录但无效果的记录,如护理记录单上一位脑外伤术后的病人于下5时记录了"病人头痛、并出现频繁呕吐、遵医嘱静滴20%甘露醇250ml",但晚班未跟踪记录患者用药后的反应，如尿量多少、头痛、呕吐是否减轻,未体现病情的动态变化;有的病人心律失常,却未将观察到的心率、心律详细记录,只记录了脉搏,不能充分反映病情;当病人有不适报告医生后未做特殊处理时,仅仅记录病情,而未完整地记录"已报告医生"这类关键性的护理行为,不能充分反映护理完整过程,有可能被指责为病情观察处理不及时,影响治疗抢救。
3 原因分析
3.1 护士法律观念淡薄,自我保护意识不强，在当前不论是医学教育还是继续医学教育中,医务人员对法制教育还没有引起足够的重视。没有充分认识到,即使我们在护理病人中没有失误,也由于护理记录的缺陷,使我们在医疗纠纷中承担了本不该承担或本可以减轻、避免的法律责任,还没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证证明中的重要性,把对护理记录的涂改、重抄、内容的增减看作是个人行为而随意处理,降低了护理记录作为法律依据的作用。
3.2 现行的管理体制及人事制度缺陷致使部分护理人员心态不平衡，对工作责任心不强；近年来随着医疗体制的改革，医院对现行人员实施招聘制，这样在同等工作的情况下造成新老医护人员在工资、福利、奖金等各方面差距都较大，致使部分人员在心理上不平衡。从而造成工作积极性不高、责任心不强,得过且过、缺乏敬业精神和严谨的科学态度,对工作不认真，因此出现漏记、错记、甚至只口头交待不实施文字记录的现象。
3.3 护士基础理论知识薄弱，实际工作能力较差，临床经验不足，缺乏书写护理记录的基本功,使有价值的护理记录得不到有效体现,影响了记录信息的准确性和科学性。
3.4 医护协调不够主要是由于医生和护士对事物的判断不一致,并且医护间缺少沟通,以致医生和护士对同一问题有不同理解和解释、导致医护记录出现差异,从而使病历书写的法律证据作用大打折扣。
4 对策
4.1 加强法律知识学习,提高书写护理文书的自我保护意识。为预防医疗事故的发生,护理人员必须认真学习医疗卫生相关的法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规,并在工作实践中认真贯彻执行［1］。医院及护理部应经常举办相关法律知识讲座,不断提高护士对护理记录重要性的认识,逐步增强法律意识及自我保护意识。
4.2 加强或改变管理方式,变结果管理为因素管理、过程管理。
4.2.1 加强病历环节质量控制 建立质控网,做到每个护士自查,护士长每日抽查,护理质控人员做好实时监控及每周检查,护理部每月查和不定期查相结合,做到全员质量控制。
4.2.2 加强对护理人员理论知识和书写能力的培训 组织学习护理书写规范和制度,要求护理人员严格执行。平时定期或不定期召开病历书写讨论会,相互交流,取长补短,共同提高;对常见的错误进行原因分析,强化正确书写的内容和格式,防止类似上述存在的问题现象再次发生,不断提高护理文书写水平。
4.3 严格规范医疗护理行为,做到做、说、写一致；医疗事故的构成是以医疗护理行为违规违法为前提的，规范医疗护理行为是预防医疗事故的关键［2］,护士不但要严格遵守而且要认真执行与落实一切护理规章制度和操作规程,为病人提供一流的护理服务,重视对病人的健康教育及有效沟通,同时也要及时、完整、认真地完成一切护理记录,使护理文书记录能够达到规范化、证据化，使之成为重要的法律依据，从而达到自我保护。
4.4 加强医护勾通,避免记录差异 医疗护理记录的差异,主要是医护双方在收集病人的资料过程中信息来源的误差而产生的。护士在发现医生的记录与自己的不一致时,应积极主动找医生予以核实。平时应注意医护间的信息沟通 上一页 [1] [2] [3] 下一页
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