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抗心律失常药物预防猝死的能效 |
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抗心律失常药物预防猝死的能效
心脏猝死是心血管病防治中的重要问题，近年来，对于高血压、冠心病的防治取得了很大的进展，而猝死的发生率下降不多，防治收效不大，也无统一的防治规范。对于抗心律失常药物由于其致心律失常作用以及其他的副作用，临床应用也较混乱。
冠脉疾患是成人心脏猝死最为重要的病因，无冠脉疾患也无心衰的患者仅占心脏猝死的5~10％。要进行猝死的预防首先应筛选出高危人群。有心肌梗死、心肌缺血、左室功能受损、室速的冠心病亚组是猝死的高危人群。对于有单基因遗传疾病(Brugada综合征、长QT综合征、扩张型心肌病、右室心肌病等)的家庭，特别是幼年时即发生猝死的家族应仔细评价。
1 对于心梗和心衰患者猝死抗心律失常药物的预防
1.1 一级预防
1.1.1 钠通道阻滞剂 未证实急性心梗时静脉应用利多卡因可有效的预防随后发生的致命性的心律失常，预防性的应用钠通道阻滞剂可以增加总的死亡率。所以，心梗后存在室性心律失常的患者，预防性应用钠通道阻滞剂应视作为无益甚至有害。
1.1.2 β阻滞剂 近20年的资料表明，β阻滞剂可使心梗后的患者总死亡率下降。有充血性心衰或左室功能受损者，总死亡率降低最为明显。其降低死亡率与猝死发生率显著降低有关。目前心梗后患者β阻滞剂应用率约为35％，应努力提高使用率。
1.1.3 胺腆酮 胺碘酮具有扩张冠状动脉、钾通道和钠通道阻断、抗肾上腺素能多种作用。尽管早期的研究提示受碘酮治疗可使临床后果改善，但更近期的随机研究显示，胺碘酮对总死亡率没有或很少影响。鉴于其对总死亡率的中性作用，胺碘酮可安全应用于非持续性室速或房颤的患者，即使是合并存在心力衰竭。
1.1.4 钾通道阻断剂 对钾通道阻断剂已进行大量研究，结果表明，多非利特对死亡率影响是中性的，而索他洛尔甚至有害。但对于预防猝死，与钠通道阻滞剂相比，索他洛尔更有益。因此当不适宜或不能耐受胺碘酮时，改用索他洛尔更为合适，但应考虑到其致心律失常的作用。
1.1.5 钙通道阻断剂 综合分析各项研究资料表明，心梗后接受钙通道阻断剂的患者总死亡率有所增高。不推荐钙通道阻断剂预防性应用于可能发生危及生命的室性心律失常患者。
1.2 二级预防 对于心梗后或存在心衰的患者，如持续性室速或室颤复苏后，胺碘酮是最有效的预防再次猝死的药物。如果不适宜或不能耐受胺碘酮，可改用索他洛尔。研究表明，此类患者用ICD可能比胺碘酮更有效。
2 其他疾病引起猝死的抗心律失常药物的预防 对于Brugada综合征、长QT综合征、扩张型心肌病、右室心肌病、肥厚型心肌病等疾病患者，应先进行猝死危险分层，然后选择抗心律失常药物或ICD。
3 使用胺碘酮、β阻滞剂预防猝死的建议
胺碘酮
疾 病 措 施 建议级别 证据水平
心梗后 一级预防 Ⅱa A
心梗后 二级预防 Ⅱa C
主动脉狭窄 Ⅱa ESC观点
肥厚性心肌病 Ⅱb B
扩张性心肌病 Ⅱb B
右室心肌病 一级预防 Ⅱb ESC观点
预激综合征 Ⅱb ESC观点
ESC观点：欧洲心脏病学会猝死专家组观点
β阻滞剂
疾 病 措 施 建议级别 证据水平
心梗后 一级预防—有心衰 Ⅰ A
心梗后 一级预防—发生心梗及梗后 Ⅰ A
扩张型心肌病 &nb[1] [2] 下一页
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