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精神科护理记录书写缺陷分析及干预措施 |
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细心观察病情等积累资料，而是转抄医生的病历，亦有个别护士随意捏造护理记录，造成医疗护理记录明显不符，这些均严重影响了护理记录的可信性和真实性。
3.4 首次护理记录不全 首次护理记录内容主要包括患者本次入院的原因、护理常规要求的病情观察内容、入院后治疗和护理情况、需要向下一班交待的病情观察和检查、治疗、用药和护理重点等。由于精神病人尤其是精神分裂症患者往往对病情无体验，不承认有病，因此需要护士认真询问病史，细心观察病情，注意沟通技巧，与病人或病人亲属及医护之间保持良好沟通才能获取较全面的信息。部分护士由于缺乏与医生及病人家属的沟通，对病情的观察不够细致或未能掌握正确的护理观察方法，对护理常规掌握不牢等，导致首次护理记录不全。如对病人入院前的主要症状及入院后的病情观察和检查描述不全，护理措施与护理诊断、目标不协调，对潜在性的危险因素如自伤自杀、毁物等缺乏预防性护理措施的记录。3.5 护理措施记录不全 病程护理记录内容包括病情观察情况、护理措施和效果。在实际工作中由于护士工作繁忙，个别护士重操作轻记录。有调查显示，护士容易忽视非操作性护理措施的记录，如病房巡视、重要教育内容以及告知性的护理措施［3］。如一病人出现体位性低血压，护士只记录病人出现体位性低血压，予测量血压，而没有记录如何协助病人平卧和进一步的医疗护理措施及效果。
3.6 护理记录连续性差 对病情的动态观察、评价疗效、病情的转归，是护理记录其中一个重要内容。在治疗护理过程中，上一班次对病人采取的治疗护理措施需要一段时间的观察才能判断其疗效。因此，需要下一班次或连续数个班次记录病人的反应过程和变化结果。而部分护士没有按照具体情况连续记录，如一位精神分裂症患者在服用奋乃静过程中出现锥体外系反应，予口服安坦治疗，当班护士为此作了护理记录，但下一班护士未记录病人服用安坦后的疗效。
4 对策
4.1 注重培训，提高护士自身素质 护理记录反映了护士的专业理论水平，护士素质的高低决定了护理记录的质量。由于护理工作繁忙，外出进修学习的机会偏少，知识更新缓慢，所以，护士的在职继续医学教育显得至关重要。因此，应支持和鼓励护士参加各种形式的学习，提高护理人员的学历层次；加强医院内“三基”理论知识的学习和精神专科理论知识的学习，严格要求护士掌握护理病历书写规范，提高病历书写水平。
4.2 加大质量管理力度，提高护理病历质量 制定护理病历三级质量控制方案，将护理病历质量控制的重点前移到病区，要求责任护士首先对自己分管的病历进行自查、自我完善；护士长对运行中的病历每天抽查，对新入院三天内的护理病历和重点病人、危重病人的病历做到每天必查；护理质量管理委员会不定期抽查每病区运行病历；出院病历先由病区护士长全面检查然后送交病案室；病案室对回收病历逐份进行终末质量控制后才进行归档。对护理记录中存在的问题及时反馈给病区，按护理质量管理委员会制定的整改方案，要求病区护士限时整改。通过层层把关，提高护理病历质量。4.3 加强法制教育，增强护理人员的法律意识 组织护理人员学习《医疗事故处理条例》和相关的法律法规，使护士增强法制观念和法律意识，认识护理记录的严谨性和重要性，自觉用法律的思维书写护理记录。
参考文献
1.陈贤梓，何金爱.护理记录对举证倒置的影响［J］.护士进修杂志，2003;18(3):242
2.杨学斌.病历管理与病历书写规范.长春：吉林摄影出版社，2002.659
3.张优琴，章亚娟，钱萍萍，等.举证责任倒置后护士证据意识状况调查分析.中华护理杂志，2004;39(3)：202
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