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精神科护理记录书写缺陷分析及干预措施 |
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精神科护理记录书写缺陷分析及干预措施
摘要 目的:分析精神科护理记录书写中存在的缺陷并探讨改进方法。 方法:采用整群抽样法抽取我院2005年1~12月出院护理病历780份，共计6914次护理记录，对其存在的书写缺陷进行总结、归类、分析。 结果:发现372处护理记录存在缺陷，其中病程记录不全101处、出院指导缺乏针对性81处、真实性存在缺陷70处、护理措施记录不全32处、首次护理记录不全57处、记录连续性差18处、其它记录缺陷13处。 结论:必须加强精神专科知识以及法律法规的培训，加大质量控制力度，提高护理文书书写质量。
关键词 精神科 护理记录 缺陷
护理记录是护士对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它记载了病人接受治疗护理的全过程，体现了病人病情的演变，具有重要的法律效力［1］。自2002年9月《医疗事故处理条例》出台后，护理文书是重要的举证倒置材料。因此，护士不仅要从护理角度，还要从法律的角度，客观、真实、准确、及时、完整地书写护理记录，保护护患双方的合法权益。本文对我院2005年1~12月780份出院病历进行检查，分析护理记录存在的缺陷，探讨改进方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 采用整群抽样法取我院2005年1月~12月精神科出院病历共780份(已剔除2004年1月1日实施《广东省病历书写规范》前入院的病历和住院不足三天的病历)，共计6914次护理记录。
1.2 方法 按照《医疗事故处理条例》和《广东省病例书写规范》的有关规定以及精神科诊疗、护理常规，制定我院《精神科护理病历书写检查评分标准》，由护理质控小组按护理病历书写质量标准的要求进行检查。
2 结果 本次检查780份护理病历，共6914次护理记录，存在缺陷护理记录372处，占5.38%。其缺陷内容分类见表1。
表1 护理记录存在的缺陷 N=372
护理记录缺陷内容 缺陷(处) 百分比(%)
护理记录不全 101 27.15%
出院指导缺乏针对性 81 21.77%
真实性存在缺陷 70 18.81%
首次护理记录不全 57 15.32%
护理措施记录不全 32 8.60%
护理记录连续性差 18 4.84%
其它 13 3.49%
3 缺陷分析
3.1 护理记录不全 精神科护理记录应用生动、具体、确切、真实的文字着重描述病人的行为、情感、感知、思维等方面的病情变化，相应的治疗护理措施及疗效。调查结果显示：部分护士只是机械地按照有关规定记录，对于临时性的病情观察、护理措施及治疗护理效果少记或漏记，如一位精神分裂症患者突然冲动毁物，予以保护性约束，临时肌肉注射氟哌啶醇注射液10毫克，当班护士只是记录病人出现冲动毁物行为而未记录所采取的医疗护理措施和进行医疗护理处理后的效果。
3.2 出院指导缺乏针对性 由于其专科特点，精神病人出院并不意味着痊愈，而是治疗场所的变更，因此出院指导显得尤其重要。部分出院指导记录为“保证充足睡眠，注意饮食，坚持服药，定期复诊”。缺乏个性化和针对性，如服用氯氮平的病人没指导定期检查血象；服用氯丙嗪的病人没指导其预防体位性低血压和发生体位性低血压时应采取的措施；没告知服用氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇等病人发生药源性锥体外反应时的症状表现及处理措施。以上等情况如未向出院病人及家属作详细说明，有可能导致医疗纠纷。
3.3 真实性存在缺陷 护理记录内容简明扼要，医学术语应用确切，字迹清楚端正，不得涂改［2］。书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。由于部分护士对规范护理记录的重要性认识不足，法律意识薄弱，书写护理记录不认真，字迹潦草，难于辨认，写错字时仍用刮、粘、涂、擦等方法，随意涂改，降低护理记录的可信度。有个别护士不是通过认真询问病史，[1] [2] 下一页
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