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护理记录书写中的问题分析及对策 |
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握不够准确，对正确书写护理记录的重要性认识不足，书写记录时粗心大意，缺乏敬业精神，这也是引起记录错误的重要原因之一。笔者认为一个护士只有具备了热爱本职工作的精神，才能在实际工作中不断进步，提高自己的专业技能，写出高质量的护理记录。
3 建议与对策
3.1 加强法律知识的学习，提高认识，加强自我保护 护理部应定期组织学习相关法律、法规，树立法律意识，使护士意识到护理记录不仅可作为法律依据，也反映护士的专业理论水平，从而提高护理人员对护理记录重要性的认识。通过学习重点加强护士的法律意识，提高护士对依法执业、依法管理的重要性的认识，以使临床护士学法、知法、懂法并依法行护，使护士意识到自己的疏忽行为所可能导致的法律后果，把责任感和提高自身建设有机结合起来，从而减少医疗纠纷中不必要的损失，提高护理水平。
3.2 加强业务学习，提高业务素质 社会的进步，医学的发展，人们对医疗期望的提高，要求护理人员必须重视知识的更新。为加强业务学习，护理部每月组织全体护士业务学习一次，学习《规范》要求、学习各种疾病的护理常规、学习护理风险评估防范措施、学习护理程序等知识，使每位护士严格按照规范书写，使全院护士的总体水平有所提高。
3.3 加强护理记录各环节的质量监控，提高护理记录书写的质量 ①个人自查。按照护理记录书写规范自己检查，每完成一项护理记录后检查1遍，保证每班、每人无误。②科室质控。发挥科室质控人员的一级质控作用，每天检查急、危、重症病人的护理记录和出科病历的质量，发现问题及时纠正并告知责任人，最大限度地把不安全因素控制在科室内，保证归档护理文书的质量。③加强护理部三级质控的指导作用。护理部按计划组织相关护士长不定期对现有病历和归档病历中的危重病人护理记录、死亡病历进行检查，对存在问题记录在案，将不属于共性问题向所在科室护士长或责任人指出，督促其及时改正，对共性问题则利用1次/月的护理业务学习进行讲解、纠正，提高护理记录的书写质量。
3.4 规范护理记录书写标准 护理记录要求客观如实记录观察的患者情况，不要带有主观性；及时记录嘱咐患者的内容、所采取的护理措施及健康宣教的内容，记录时间到分钟，遇到抢救患者在抢救结束后6小时如实补记，并加以注明。要准确记录，避免使用含糊词语；书写内容要精确，与医疗相符；记录认真，书写准确，严禁涂改。
总之，防止护理记录问题发生是一项长期而艰巨的任务，有赖于医院全体医护人员的共同努力及各级领导的重视，通过努力，护理记录的书写质量一定会有所提高。
参考文献
1.黄云娟,濮品洁,张红芳，等.护理文书书写中存在的法律责任问题.中国实用护理杂志，2005;21(6):71
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