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护理记录书写中的问题分析及对策 |
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护理记录书写中的问题分析及对策
护理记录书写是关于沟通信息、质量控制、法律依据、科研教育、效益评估的一项重要工作。护理记录是执行医嘱和护士对病人的病情在住院期间的客观记录。在评价病人在住院期间有医疗争议时，护理记录有重要的举证作用。因此，在临床护理工作中，每位护士都应客观、真实、及时、完整、准确地书写好护理记录。为提高护士书写护理记录的水平，现将本院在院病历普查中发现的护理记录的问题进行归纳总结，并分析原因，提出相关对策。
1 护理记录中存在的问题
1.1 一般患者护理记录书写中存在的问题 一般患者护理记录是护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。它反应了护士在观察、治疗、护理患者过程中的行为，是衡量工作好坏、责任心和技术水平的重要依据。在普查中主要发现以下几种类型的错误：
1.1.1 填写不全 主要表现在眉栏项目（如：姓名、性别、年龄、科室、病房、床号、住院号及页码）漏填，年龄后省略了“岁”字，这类问题反映了护士的责任心不强，粗心大意。
1.1.2 护理记录书写不规范 护理记录内容过于简单，不详细，不完整，缺乏医学术语，记录内容公式化，不能反映个性化病情。记录依赖性强，主述多，治疗多而护理本身的职责内容少，体现护理活动少；护理记录不能完全反映患者的住院情况，护士做了大量工作，可在记录中不能反映，记录内容大多为生命体征、生理情况，而很少记录实施的护理措施、效果评价等内容。
1.1.3 涂改 《病历书写基本规范》中规定严禁涂改、伪造病历。有的护士在书写过程中出现错误，仍使用刀片刮去原有字迹或重新整页抄写，尤其对一些关键词句或重要数据，一旦发生纠纷在可信度上大打折扣。
1.1.4 出院指导笼统 许多护理记录的出院指导内容简单、抽象、套用医学术语，使用模糊语言，起不到对病人的指导作用。例如：注意休息，注意营养，多吃水果蔬菜；遵医嘱按时服药，定期检查。没有详细阐明哪些是利于患者康复的饮食，未说明医嘱的具体要求及应注意的事项，定期复查的时间等。这就使患者不知所从，使护理记录的指导作用得不到发挥。这主要反映了护士的责任心不强，而且存在应付了事的现象。
1.2 危重患者护理记录书写中存在的问题 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间的护理过程的客观记录。书写方法应按《规范》中的基本要求，即：根据相应专科的护理特点书写，内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识、血氧饱和度、病情和处理、护士签名等。普查病历发现的主要问题是：
1.2.1 出入量记录不准确 护士在总结出入量时，数据统计不准确。例如：在12小时小结或24小时总结时，正在静滴液体的剩余量不应算进去，而应记在下一班，并在备用量楣栏内用﹡标清剩余液体量，而有的护士怕麻烦，给正在静滴的整瓶液体都小结或总结上了。像这种不准确的记录不能为医生制定治疗方案提供可靠的依据。
1.2.2 病情记录不全 许多记录中病情内容不完整，内容空洞，针对病人存在的问题未写出所采取的具体护理措施及效果评价。例如：一位有机磷中毒的患者，记录中体温高达39.5℃，遵医嘱给安痛定4ml、地塞米松5mg肌肉注射，然而之后却没有体温变化的记录。
2 原因分析
2.1 护理人员法律意识淡薄 当前，法制教育在医学界还没有引起足够的重视，护理人员还没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证证明的重要作用，把对护理记录的重新抄写、内容的增减看作是个人行为，破坏了护理记录的法律凭证作用，致使由于护理记录的缺陷是我们在医疗纠纷中承担了本不该我们承担的法律责任，不仅给医院造成了经济损失还破坏了医院的公众形象。
2.2 护士的知识水平、自身素质的限制 由于传统的教育制度的限制，一些护士缺少护理程序及心理学、社会学等其他人文科学方面的知识，知识面对窄，以及现有知识的老化，因而影响了护理记录的书写质量。而且，部分护理人员的质量意识淡薄，自身专业技术水平不高，缺乏书写护理记录的基本功，使护理记录中有价值的部分得不得有效提取，影响了采集病人信息的准确性，造成护理记录形成时的错误。
2.3 护士的责任心不强 护士对《规范》的要求掌[1] [2] 下一页
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