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脑脓肿破入脑室系统的一般临床诊断及治疗 |
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脑脓肿破入脑室系统的一般临床诊断及治疗
摘要 脑脓肿最严重的并发症就是脑脓肿破入脑室系统,该病死亡率较高。脑脓肿即将破入脑室时可有病情进行性加重的表现,颅脑CT扫描可见到邻脓肿的脑室壁有部分强化表现一旦病情突然加重,即表明脓肿破入脑室。该病的诊断及鉴别诊断主要依靠病史,体征,CT,MRI(核磁共振)。脑脓肿破入脑室后经有效的治疗可明显降低死亡率。
关键词 脑脓肿 破入脑室
脑脓肿破入脑室在临床上较少见,它可引起广泛的脑室炎,脑膜脑炎,颅内压增高,甚至脑疝。发生率约0~30%,死亡率近78%。常常表现为:患者突然病情迅速恶化,意识障碍加重,甚至呈不同程度的昏迷状态。继而可并发MODS(多器官功能衰竭)至死亡。降低其死亡率关键在于预防脑脓肿破裂和脑脓肿破入脑室后及时恰当的治疗。因此,脑脓肿破入脑室前的临床征兆,预后因素的观察分析及紧急救治方法的研究非常有意义［1］。
1 脑脓肿破入脑室的发病机制 脑脓肿包膜形成的快慢与机体的防御能力,炎症性质有关,一般1~2个月完全形成,它在脑脓肿的皮质侧及脑室侧的厚薄不一致,脑室侧较皮质侧薄［5］,因此脑脓肿更易破入脑室,而不是蛛网膜下腔。组织病理学上,脑脓肿形成时,脓肿附近血管内皮细胞间紧密连接及血脑屏障遭到破坏至脑脓肿迅速增大,进而使腔内压力大于脑室压力时,邻近脑室的脑脓肿就可能发生自发性破裂,引起广泛的脑室炎,弥漫性脑膜炎等严重并发症因此对深部脓肿应早期处理,尤其是顶枕部脑脓肿［2,3］。脑脓肿的部位与感染源有一定关系。一般血源性或隐源性脑脓肿的部位较深,易自发性破裂［1］。此外,患者治疗前严重的神经功能障碍,免疫能力低下亦是破入脑室的危险因素。
2 临床表现与影像学特点
2.1 临床表现 ①全身感染症状:如发热,寒战等。②颅内压增高征及脑膜刺激征:剧烈头痛,可呈持续性,弥漫性胀痛。脱水剂治疗效果不明显同时可伴有头晕,恶心及呕吐,颈项强直等。③局灶受损症状:如癫痫发作,偏瘫失语等。
2.2 影响学特点 增强CT或MRI显示:破入脑室前,邻脓肿侧的脑室壁有局部强化。破入脑室后,囊性占位并环状强化,脑室内室管膜的广泛强化,有时可发生脓腔与脑室系统相通。脓肿壁相对光滑,规则,厚薄均匀。
3 细菌培养 确诊后应尽早行脓液细菌培养加药敏实验,合理使用抗生素。在培养结果出来之前,应经验性用药,本着早期,足量,足疗程的原则使用抗生素。可首选β-内酰胺类抗生素。细菌培养结果阴性者需考虑是否合并厌氧菌的感染。常见的细菌有:金黄色葡萄球菌,链球菌,肺炎球菌等。
4 诊断及鉴别诊断
4.1 诊断 需结合病史,临床表现,影像学资料及细菌培养(如上所述)。但对脑脓肿破入脑室系统的确诊需行腰穿或脑室外引流,并行脑脊液常规及生化,脑脊液涂片,脑脊液细菌培养等检查。
4.2 鉴别诊断 主要与多形性胶质母细胞瘤,转移瘤等相鉴别,再结合病史,临床表现,影像学资料及实验室检查行进一步鉴别。
5 治疗与预后
5.1 治疗 一般采取手术治疗和抗生素联合治疗 。
5.1.1 手术治疗 方法多种多样,有脑室钻孔引流, CT引导脓肿穿刺术,脓肿摘除术,腰穿持续引流术等。手术原则为尽可能切除脓肿并彻底冲洗手术污染区或脓肿腔,尤其是脑室系统［4］。
5.1.2 抗生素的应用 根据细菌培养及药敏培养结果,早期,足量,足疗程使用敏感抗生素。在培养结果出来之前,应经验性用药。
5.1.3 给药方式可选择 全身静脉应用或鞘内注射药物；脑室内注射或鞘内注射联合全身静脉使用。后者对破入脑室者效果显著［2］。激素的应用可减轻脑水肿,在有效抗生素应用的前提下,可大剂量,短疗程突击疗法。
5.2 预后 脑脓肿破入脑室者预后往往不良。此外,患者治疗前的神经系统状态,破入脑室后的并发症与病人的预后有明显的相关性［6］[1] [2] 下一页
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