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基层医院护理记录中的问题分析及对策 |
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基层医院护理记录中的问题分析及对策
护理记录是医疗文件中一个重要组织部分，病人住院期间护理进程中真实记录。实行“举证责任倒置”的今天，它是作为处理医患纠纷的法律依据。为了适应新形式，我院护理部依据《医疗事故处理条例》、《护理文书书写指导》的有关规定，形成了科室质控员、科护士长、护理部组成的层层质控，发现护理记录存在着一系列问题，进行分析、反馈，采取相应的对策。
1 护理记录存在的问题
1.1 护理记录不能体现病情动态 记录连续性差，没有按照具体病情变化连续记录。上一班进行了治疗和护理措施后，下一个班不能准确记录病人处理后的效果如何。如：高热病人，遵医嘱给予降温处理后，体温变化情况的记录，缺乏及时、连续动态记录。
1.2 记录泛化，描述不准确；未量化 记录中过分简单化，千篇一律，不准确，未量化。如：血压升高，未描述血压测量数值，观察尿量、少尿、精神、睡眠尚可等，不能反映个性化病情。记录重点不突出，主诉多，治疗多，具体的护理措施少，记流水账。
1.3 护理记录原始资料失真 法律法规适应性差。在护理记录中有重复抄或补改，出现一个人的笔记完成不同班次的记录。病人外出不在，生命体征监测不到，为了护理文书的完整，伪造记录，导致护理记录失真，而失去作为证据的真实性。
1.4 记录内容书写不规范 文书书写不规范，修改、刮贴、无标点、字迹潦草、签名不规范、页面不整洁等问题。
2 分析
2.1 客观方面 在基层医院，护士缺编，队伍结构老化。日常工作中非护理事务日趋增多，长期超负荷工作。认为病人能得到实际护理，没必要书写类别不同的护理记录，甚至成为护士心中负担。
2.2 护理人员基础理论知识掌握和运用能力不强，不能客观、真实、及时、准确的记录病人病情变化及护理活动情况。
2.3 主观方面 对护理记录的重要性认识不足，护士的法律道德性差，自我保护意识缺乏。2.4 没有认真的态度，责任心不强，缺乏敬业精神。
3 对策
3.1 重视护理人员再教育 加强专业知识的培训，丰富专业知识，掌握精湛的专业技能，对病人进行预见性的护理，可有效地提高护理记录的质量。
3.2 加强护理记录书写规范 突出专科疾病特点，规范书写程序，使用客观、准确、量化的数字，避免使用模棱两可的语言来记录。制定统一书写标准，再记录内容。格式要求上要适应举证倒置，体现护士的责任心和证据意识。
3.3 加强护理人员的法制教育，认真学习《医疗事故处理条例》 改变护士对护理记录的认识，严格执行各项规章制度。管理者要用各种形式强调护理记录的法律属性，增强自我保护意识，要注入法律意识来维护医患双方的利益。
3.4 强化质量管理，建立质控网络 将环节质控和终末质控相结合，定期不定期检查，发现问题及时反馈、整改，这是提高护理记录质量的重要环节。
4 小结 护理记录要真实反应患者的病情。在涉及医疗纠纷时，又是重要的举证资料，是判断法律责任的重要依据。因此，护理人员要规范书写护理记录，管理者更应重视护理记录书写质量，积极处理在护理记录中影响的各种因素，从而提高护理质量，防范医疗纠纷。
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